Как помочь при болевом синдроме

О болевом синдроме говорят редко, но с ним вынуждены жить миллионы людей. Такие пациенты приходят в аптеку с длинным списком испробованных лекарств и надеждой… Работнику аптеки в таких ситуациях важно не только знать фармакологические особенности препаратов, но и понимать, с чем именно пришел человек: с острым симптомом или многолетней хронической болью. В последнем случае работник аптеки должен отправить человека к врачу, так как фармацевт ничем помочь не сможет.

В России из 10 основных причин обращения к доктору пять связаны с болью в спине, шее, головной, скелетно-мышечной болью и остеоартритом. 23-60% таких пациентов испытывают неспецифическую боль в спине.
При этом и в России, и в других странах народ не спешит обращаться за медицинской помощью. Если очень сильно болит спина или поясница, человек окажется у врача через 2-3 недели. Если ноет периодически - через 2-3 месяца. Таковы данные статистики. В течение этих недель или месяцев он будет пытаться справиться с болью самостоятельно, а когда сильно припечет, пойдет за советом не в поликлинику, а в аптеку. Если врач может назначить и рецептурный, и безрецептурный препарат, то фармацевт рекомендует только безрецептурные лекарства.

Что такое боль?

Боль - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим или возможным повреждением ткани. Боль влияет на дыхание, частоту пульса, артериальное давление и температуру тела. Она всегда субъективна, говорит клинический фармаколог, преподаватель кафедры терапии, гериатрии и антивозрастной медицины ФНКЦ ФМБА России, кандидат медицинских наук Лариса Зорина.
Существует множество видов боли и форм ее проявления. Боль включает в себя:

• Собственно боль - неприятное ощущение и эмоции, связанные с возможным повреждением ткани.
• Страдание - эмоциональную реакцию организма на боль.
• Болевое поведение - поведение человека, позволяющее врачу сделать вывод, что пациент испытывает боль.

Мы чувствуем боль, потому что у нас есть болевые рецепторы (ноцицепторы) - сенсорные нейроны, реагирующие на повреждающие или потенциально повреждающие стимулы. Ноцицепторы посылают сигналы «возможной угрозы» в спинной и головной мозг. Если мозг воспринимает угрозу как достоверную, он, чтобы направить внимание на оказавшуюся под угрозой часть тела, создает ощущение боли. И тогда можно надеяться, что угрозу уменьшат или ликвидируют, объясняет эксперт.
Так что боль выполняет прежде всего сигнальную функцию. В ответ на нее организм должен убрать очаг, который порождает неприятности. Например, если опустил руку в горячую воду, чтобы прекратить воздействие, надо ее отдернуть.

Медиаторы боли

Активнее всего в возбуждении болевых ощущений участвуют простагландины, гистамин, некоторые пептидные составляющие. Их называют медиаторами боли.
Простагландины вырабатываются под воздействием особых ферментов (циклооксигеназы - ЦОГ-1 и ЦОГ-2). ЦОГ-1 могут производить практически все клетки. Ее концентрация в организме стабильна. Она продуцирует простагландины для поддержания нормальных функций организма. Например, для увеличения продукции слизи стенкой желудка, регуляции кислотности желудочного сока, гемостаза, выведения воды почками.
ЦОГ-2 вырабатывается только специальными клетками, в норме она не производится. Ее концентрация возрастает по мере увеличения активности воспаления. ЦОГ-2 продуцирует провоспалительные простагландины, участвующие в реализации воспалительного ответа. Они активируют нервные окончания. вызывают локальное расширение сосудов, отек, миграцию лейкоцитов. Понижая порог болевой чувствительности, повышают чувствительность гипоталамических центров терморегуляции. Таким образом, выработка ЦОГ-2 обусловливает появление боли, лихорадки, повышает проницаемость сосудов, из-за чего могут образоваться отеки, рассказывает Лариса Зорина.

Какой бывает боль

Различают головные боли, боли в спине, сердце и груди, в конечностях, мышцах и т.д. По происхождению боль может быть посттравматической, послеоперационной, она может быть вызвана онкологическим заболеванием. Чтобы понимать, что можно применить для обезболивания, надо знать механизм (патогенез) возникновения боли. С этой точки зрения говорят о следующих видах боли:

• Ноцицептивной - связана с активацией болевых рецепторов. Возникает при травме, воспалении, ишемии, чрезмерном растяжении тканей и т.д.
• Нейропатической (нейрогенной) - обусловлена повреждением или дисфункцией периферической или центральной нервной системы.
• Психогенной (дисфункциональной) - органической патологии, которая могла бы объяснить боль, нет. Болевые повреждения также не пропорциональны степени повреждения. Это может головная боль напряжения, фибромиалгия и соматоформное болевое расстройство.
• Смешанной - возникает при синдроме раздраженного кишечника, после операции, так же это может быть вульводиния, хроническая тазовая боль, радикулопатия.

Сейчас на первый план выходит смешанная боль.
По длительности различают:

• Острую боль - длится не больше 1 месяца, возникла недавно, обусловлена вызвавшим ее повреждением, является симптомом определенного заболевания и обычно исчезает при устранении повреждения.
• Подострую боль - длится 1-3 месяца.
• Хроническую боль - длится не менее 3 месяцев, приобретает статус самостоятельного заболевания, существует длительное время, в ряде случаев установить ее причину невозможно. Она тупая, давящая, плохо локализованная.

Как развивается хроническая боль

• Первый этап - сенситизация и повреждение ноцицепторов из-за длительного воспаления или повреждения.
• Второй этап - нарушение центральных процессов синаптической передачи.
• Третий этап - из-за хронической боли изменяются функции и структура мозга.

Из-за постоянного, длительного воспаления выбрасывается много простагландинов и нейрогенных медиаторов, ноцицепторы также постоянно находятся в возбужденном состоянии, отмечает эксперт. Поэтому любой сигнал воспринимается как болезненный. К болевым ощущением приводит даже простое поглаживание.

Правильный подход

Облегчить состояние пациента могут 4-5 одновременно принимаемых препаратов: НПВП, витамины группы В, магний, уридинмонофосфат (пуриновые основания) и миорелаксанты. Иногда необходимы антидепрессанты и противосудорожные средства (при нейропатической боли).
Все НПВП подавляют выработку циклооксигеназы, при этом:

• оказывают противовоспалительное действие - тормозят синтез медиаторов воспаления или их инактивируют;
• тормозят выработку АТФ (аденозинтрифосфата);
• стабилизируют мембраны лизосом;
• уменьшают проницаемость капилляров;
• снижают уровень простагландинов в очаге воспаления.
• оказывают жаропонижающее действие - снижают теплообразование и увеличивают теплоотдачу;
• имеют анальгетическое действие - влияют на таламические центры болевой чувствительности, блокируют медиаторы воспаления;
• имеют антиагрегантное действие - снижают агрегацию тромбоцитов.

НПВП различаются по механизму действия:

1. Селективные ингибиторы ЦОГ-1 - ацетилсалициловая кислота в низких дозах (75-325 мг в сутки).
2. Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 - ацетилсалициловая кислота в высоких дозах (1-3 мг в сутки), ибупрофен, кетопрофен, напроксен, пироксикам, лорноксикам, диклофенак, индометацин.
3. Умеренно селективные ингибиторы ЦОГ-2 - мелоксикам (мовалис, амелотекс), нимесулид (нимесил, найз).
4. Высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 - целекоксиб (целебрекс), эторикоксиб (аркоксиа).

Все вышеперечисленные препараты – рецептурные, кроме ацетилсалициловой кислоты, напроксена и ибупрофена. Селективные ингибиторы ЦОГ-3 - ацетаминофен (парацетамол), метамизол натрия (анальгин) - безрецептурные.
При рекомендации и назначении НПВП врачи:

• учитывают возможные осложнения - диспепсию (10-40% случаев), НПВП-гастропатию, артериальную гипертензию, тромбоэмболию, сердечную и острую печеночную недостаточность, прогрессирование хронической болезни почек;
• учитывают основное и сопутствующие заболевания;
• оценивают факторы риска развития осложнений - аллергию, прием лекарственных препаратов, ранее выявлявшиеся симптомы непереносимости лекарственных средств, диетические пристрастия пациента, курение, злоупотребление алкоголем.

Работник первого стола может рекомендовать только самые безопасные безрецептурные препараты – парацетамол, напроксен и ибупрофен. Ибупрофен (низкие дозы) - считается наименее опасным среди неселективных НПВП, особенно в небольших дозах. Его желательно применять с ИПП.