Продолжаем тему, начатую в публикации https://phmlife.ru/nastoyashchaya-apteka/konsultiruem-gramotno/2199-paradoksy-kashlya.html Разбор средств, применяемых при кашле, состоялся в рамках Фармнедели на портале «Провизор-24».
Наш эксперт - доцент кафедры госпитальной терапии имени В.Г. Вогралика ПИМУ, кандидат медицинских наук Ирина Добротина
Подавлять нельзя усиливать
В настоящее время приняты три стратегии лечения кашля:
- этиологическая,
- противокашлевая,
- протуссивная.
Этиологическая терапия
Направлена на выявление причины кашля и лечение основного заболевания. О многообразии причин этого симптома мы подробно говорили в предыдущем выпуске. Хочу подчеркнуть одно: чаще всего в сезон простуд в аптеку приходят с кашлем, обусловленным ОРВИ. Этиологическое лечение в этих случаях – деконгестанты, орошения слизистой носа физраствором. Противовирусный препарат с доказанной эффективностью только один – тамифлю для лечения гриппа. Что касается антибиотиков, то они при ОРВИ не показаны. Более того, при новой коронавирусной инфекции могут вызывать антибиотикассоциированную диарею и псевдомембранозные колиты.
Противокашлевая терапия
Направлена на подавление кашлевого рефлекса. Показанием является сухой мучительный кашель, значительно ухудшающий состояние больного. Такое нередко бывает при ковиде, но нельзя забывать и про «старые» коклюш и паракоклюш.
Противопоказания – кашель с трудноотделяемым бронхиальным секретом, когда мокроты практически нет, но вовсе не потому, что ее нет, а потому что затруднено ее выведение.
Важно: не пропустить момент, когда кашель из сухого становится продуктивным.
Как правило, противокашлевые средства назначают в первые сутки-двое, до перехода кашля во влажную форму. В противном случае бронхиальный секрет может застаиваться и способствовать развитию осложнений.
Противокашлевые (антитуссивные) препараты бывают центрального и периферического действия. Препараты центрального действия делятся на наркотические и ненаркотические. Про наркотические для лечения кашля речи быть не может. К ненаркотическим относятся:
- бутамират (синекод);
- глауцин (глаувент);
- окселадин (тусупрекс, пакселадин);
- пентоксиверин (седотуссин).
Преимущественно периферическим действием обладают:
- преноксидиазин (либексин);
- леводропропизин (левопронт);
- ренгалин;
- местноанестезирующие (бензокаин, лидокаин, ментол);
- смягчающие (таблетки для рассасывания);
- увлажняющие (аэрозоли, паровые ингаляции, обильное питье).
Цели и задачи протуссивной терапии
Группа препаратов, в обиходе зачастую неправильно называемая «муколитики», на самом деле неоднородна и разнообразна. Чтобы лучше понять, как действуют различные ее представители, посмотрим, что происходит в бронхах при воспалении.
Бронхиальный секрет выделяется бокаловидными клетками и бронхиальными железами. При этом сверху в просвете бронхов располагается более плотная фракция (гель-слой, или муциновый слой), ближе к основанию ресничек - более жидкая фракция (золь-слой, или перицилиарная жидкость). В норме реснитчатый эпителий бронхов убирает все лишнее, включая слизь. В процессе экспекторации слизи имеет огромное значение такое вещество, как эндогенный сурфактант. Он выводит инородные частицы из участков, в которых отсутствуют реснитчатые клетки, препятствует адгезии болезнетворных бактерий, поддерживает фагоцитоз, разрыхляет слизистые пробки.
При воспалении возникает отек, увеличивается выработка густого секрета, а реснитчатые клетки не справляются с возросшим объемом слизи. Это и есть точки приложения протуссивной терапии.
Препараты, улучшающие выведение бронхиального секрета, делятся на:
- мукокинетики - стимулируют реснитчатый эпителий, усиливают мукоцилиарный клиренс (МЦК);
- муколитики - разжижают секрет в просвете бронхов;
- мукоретики - способствуют синтезу более жидкого секрета;
- стимуляторы выработки сурфактанта.
Многие препараты обладают сразу несколькими эффектами.
Знакомимся ближе со «звездами»
Рассмотрим некоторые препараты из числа самых популярных.
Муколитиками с наибольшей доказательной базой являются:
- амброксола гидрохлорид,
- карбоцистеин,
- N-ацетилцистеин,
- эрдостеин.
Они всем хорошо известны, но каждый имеет свои особенности.
Амброксола гидрохлорид
Является активным метаболитом бромгексина, изготавливаемого из индийского цветка Васаки. Иными словами – бромгексин – это пролекарство для амброксола. Поэтому амброксол действует быстрее бромгексина. Он обладает несколькими полезными эффектами:
- муколитическое действие;
- мукорегуляторное действие за счет усиления секреции гликопротеидов;
- ускорение МЦК;
- стимуляция образования сурфактанта и предотвращение его распада.
N-ацетилцистеин
Пожалуй, наиболее исследованный препарат этой группы. Он разжижает слизь в просвете дыхательных путей и повышает мукоцилиарную активность, то есть делает все, чего мы ждем от муколитика и мукокинетика. Но он оказывает также антиоксидантный, противовоспалительный и антитоксический эффекты. При тяжелом гриппе 2009-2010 гг. и недавнем ковиде он спасал жизни людей, способствуя рассасыванию инфильтратов. Он применяется при эмфиземе легких и является антидотом при отравлении парацетамолом. Отдельно надо сказать о небулайзерном применении ампульного N-ацетилцистеина (флуимуцила) и тиамфеникола глицината ацетилцистеината. Он создает высокую концентрацию препарата непосредственно в очаге, без системного воздействия и, соответственно, с минимумом побочных эффектов. Применяется при широком спектре воспалительных заболеваний дыхательных путей и лор-органов.
Карбоцистеин
Обладает свойствами классического муколитика, мукоретика, мукокинетика. Важно, что эффективно стимулирует МЦК, а также регулирует количество бокаловидных клеток (мукорегулятор).
Эрдостеин
Перспективный препарат, выпускается в оригинальной форме и в виде дженериков. Является пролекарством, превращаясь в организме в два активных метаболита. Помимо муколитического действия оказывает антиоксидантное и иммуностимулирующее. Особенность в том, что он не раздражает слизистую желудка при приеме внутрь и может применяться у людей с проблемным ЖКТ.
Что, если не «химия»?
Для лечения кашля издавна применялись народные средства. Какие официнальные препараты созданы на основе традиционных методов?
Самые широко используемые – это местные регидранты и стимуляторы бронхиальных желез.
К регидрантам относятся растворы гидрокарбоната натрия (соды), хлорида аммония, гипертонический раствор хлорида натрия. Впрочем, последний обладает сильным раздражающим действием. Я нередко назначаю пациентам препарат ингасалин содержащий 7%-ный раствор соли и гиалуроновую кислоту, смягчающую воздействие на слизистую. Важно, что в небулайзере нельзя смешивать ингасалин с другими лекарствами.
Для непосредственного стимулирующего воздействия на бронхиальные железы раньше использовались препараты йода, но они остались в прошлом веке из-за побочных эффектов. Сейчас более распространено воздействие через гастропульмональный вагальный мукокинетический рефлекс (ГПВМКР). Смысл в том, что препарат через раздражение слизистой желудка рефлекторно влияет на бронхиальные железы, стимулируя выработку жидкого секрета.
Так действуют алкалоиды растительного происхождения:
- эметины (корень ипекакуаны, трава термопсиса);
- сапонины (корень алтея, мукалтин, девясил, корень солодки);
- эфирные масла (тимьян, подорожник, препараты бронхикум, бронхосан, синупрет и т.д.).
Хорошо известен гвайфенезин, входящий в состав стоптуссина и аскорила.
Из растительных препаратов наибольшей доказательной базой обладает бронхипрет, содержащий экстракты тимьяна и плюща. Он не только действует через ГПВМКР, но и имеет противовоспалительный, противоаллергический, дезинфицирующий, антиоксидантный и другие полезные эффекты.
Памятка для первостольника
Если кашель рефлекторного типа (сухой, надсадный, «разрывающий»), то протуссивные средства рекомендовать нельзя, нужны противокашлевые средства.
Отхаркивающие препараты иногда могут резко увеличить выделение мокроты и тем самым вызвать ухудшение состояния. Поэтому имеет смысл начинать прием в первой половине дня, чтобы не вызвать ночного приступа.
Важно предупредить пациента, что отхаркивающий эффект может наступить не сразу, а только через 2-4 суток.
При бронхоспазме экспекторация мокроты затруднена, ее облегчают бронхолитики, в частности, бета-2-адреномиметики за счет расширения просвета дыхательных путей, активации ресничек мерцательного эпителия, усиления гидратации слизистой.
Небулайзерная терапия эффективно помогает решить проблему кашля, но применять следует только те препараты, которые для нее предназначены. Категорически запрещается добавлять в небулайзер обычную соль, соду, минеральную воду, сиропы, таблетки и т.д. То есть если посетитель покупает амброксол для приема внутрь, необходимо предупредить, чтоб он не использовал его для ингаляций, а приобрел соответствующую лекарственную форму.
И самое главное, не забывайте вовремя направлять посетителя к врачу во избежание тяжелых осложнений.
Доцент кафедры госпитальной терапии имени В.Г. Вогралика ПИМУ, кандидат медицинских наук 
Ирина Добротина