Она сопровождает нас всю жизнь. С болью мы приходим в этот мир и часто с болью его покидаем. Она оберегает нас от опасностей, но при этом сама зачастую наносит серьезный ущерб. Если бы не она, вряд ли медицина и фармация стали бы столь востребованными в человеческом обществе. Не случайно тема боли вызвала огромный интерес участников традиционной «ФармНедели» на портале «Провизор-24».
Наш эксперт — профессор кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии РНИМУ имени Н. И. Пирогова, профессор кафедры фармакологии ПМГМУ имени И. М. Сеченова, доктор медицинских наук Елена Карева
Внутренняя Via Dolorosа
Боль играет важную роль в адаптации, ее основная полезная функция — контроль целостности тканей. Она не защищает от неблагоприятных факторов, но сигнализирует о них. Боль появляется, когда возникает массовая гибель клеток. Но не всякая гибель приводит к боли. В организме ежедневно уничтожаются миллионы клеток, но мы этого не чувствуем, поскольку это биологически запрограммированное явление — апоптоз. Боль возникает в результате другого процесса — некроза, то есть травматического разрушения, сопровождающегося переходом внутриклеточного содержимого в межклеточное пространство, что вызывает воспаление.
В отличие от других телесных ощущений (зрение, слух, обоняние, осязание) боль не имеет селективных сигналов. Она появляется, когда «в работу» подключаются альгогены: гистамин, ацетилхолин, простагландины и т. д. Эти вещества активируют ноцицептивную систему, включающую в себя рецепторы, периферические нервы, нервные ганглии спинного мозга, ядра таламуса, соматосенсорную зону коры и участки лобных долей коры головного мозга. В высших отделах ЦНС болевой сигнал приобретает негативную психоэмоциональную окраску.
Важно, что помимо ноцицептивной системы в организме действует ее антагонист — антиноцицептивная система. У нее есть специфические рецепторы — опиатные, каннабиноидные, глициновые, ГАМК-эргические.
На каждом этапе прохождения боли есть мишени действия лекарств, которые способны снижать активность ноцицептивной системы или повышать активность антиноцицептивной.
Страдания в ассортименте
По времени боль бывает острая (до 3 месяцев) и хроническая; по локализации — соматическая и висцеральная; по этиологии — травматическая, воспалительная, ишемическая, конгестивная, психогенная.
Боль различается по характеру и интенсивности, являющимися субъективными, но важными для диагностики характеристиками.
Острая боль — это сигнал тревоги, который нельзя игнорировать или глушить. Требуется выяснять причину боли и действовать на нее. Что касается хронической боли, то она представляет самостоятельную проблему, нуждающуюся в решении.
Для подбора оптимального варианта обезболивания необходимо знать, какова боль по патогенезу: ноцицептивная, нейропатическая или смешанная.
Ноцицептивная возникает при раздражении болевых рецепторов, присутствующих во всех органах и системах. Это боль при воспалениях, травмах, ожогах, суставном синдроме, почечной колике, коронарном спазме и т. д. Она, как правило, острая и локализованная.
Нейропатическая боль возникает, когда есть повреждения различных отделов нервной системы. Эта боль бывает диабетическая, тригеминальная, постинсультная, фантомная и т. д.
Кроме того, нередко встречается смешанная боль, когда задействованы оба патогенетических механизма. Такое бывает при радикулите, люмбоишалгии, онкологии.
Наличие нейропатического компонента серьезно затрудняет борьбу с болевым синдромом, так как повреждения присутствуют в самой нервной системе. Приходится подключать средства, действующие на ЦНС, включая опиоидные и центральные неопиоидные анальгетики.
Что касается ноцицептивной боли, то с ней успешно справляются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и опиаты.
Что внутрь, что в мышцу…
НПВС, пожалуй, можно назвать самой распространенной группой победителей боли. Учитывая то, что это, как правило, безрецептурные препараты, именно с ними чаще всего приходится иметь дело сотрудникам первого стола.
НПВС — это «три в одном», они оказывают болеутоляющее, противовоспалительное и жаропонижающее действие, а некоторые еще и антиагрегантное. Достигается это за счет ослабления действия веществ, вызывающих воспаление и боль. Особое внимание хочу уделить двум основным фигурантам болевого процесса: простагландинам и синтезирующему их ферменту — циклооксигеназе (ЦОГ).
Простагландин Е2 относится к медиаторам воспаления и имеет большое значение в возникновении боли, отека, гиперемии. Другие группы простагландинов выполняют несколько иные функции, в том числе защитные. Однако у нас нет способов изолированно влиять только на простагландин Е2. Поэтому вместе с ним блокируются и его товарищи по группе, что приводит к побочным эффектам, в первую очередь со стороны слизистых, и прежде всего слизистой желудка. Простагландины отвечают за выработку защитного муцина, за секрецию бикарбоната (для пристеночного гашения кислоты) и за расширение сосудов, необходимое для полноценного воспроизводства клеток слизистой желудка. Таким образом, когда мы ингибируем синтез простагландинов, то создаем риск гастропатии вплоть до язв и кровотечений.
Ранее считалось, что НПВС оказывают местное раздражающее действие, поэтому их целесообразно назначать парентерально. Но все эффекты проявляются, когда препарат разносится с током крови, поэтому способ введения в данном случае не принципиален. Равно как и попытки заключить действующее вещество в кишечнорастворимую оболочку.
Помимо негативного влияния на желудок НПВС вызывают риск еще массы неприятных побочных явлений, включая нефропатию, поражение печени, бронхоспазм, анемию, кровоточивость и т. д.
«Разборчивые» препараты
Простагландины в организме образуются путем метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием фермента циклооксигеназы (ЦОГ). За выработку ЦОГ отвечают два гена, поэтому различают два типа: ЦОГ‑1 и ЦОГ‑2.
ЦОГ‑1 — ген, работающий постоянно практически во всех органах, включая ЦНС, желудочнокишечный тракт, легкие, почки и т. д. ЦОГ‑2 экспрессируется в иммунокомпетентных клетках (лейкоцитах, макрофагах), фибробластах, хондроцитах, эндотелиальных и мезангиальных клетках. Он включается только в условиях воспаления.
По характеру взаимоотношений с ЦОГ НПВС делятся на:
- неселективные (действуют на оба вида ЦОГ) - это такие известные препараты, как индометацин, кетопрофен, диклофенак, пироксикам, ибупрофен, напроксен и т. д.;
- селективные (ингибируют ЦОГ‑2) - мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, этодолак и т. д.
Важно иметь в виду, что чем выше селективность препарата в сторону ЦОГ‑2, тем меньше выражено обезболивающее действие и меньше выражен гастропатический эффект. Наибольшим обезболивающим эффектом обладает кеторолак, жаропонижающим — аспирин и ибупрофен. Аспирин в малых дозах часто применяется как дезагрегант.
Строго по инструкции!
Препараты из группы НПВС выбирают в зависимости от того, какой эффект больше необходим пациенту: противовоспалительный, болеутоляющий, жаропонижающий. Допустим, посетитель говорит, что надо снять воспаление и врач ему посоветовал мелоксикам. Однако тот же посетитель жалуется на боль и говорит, что нужен еще один препарат. Сотрудник первого стола должен помнить, что одновременное назначение двух НПВС (пусть даже один селективный, а другой нет) не рекомендуется, так как ведет к повышенному риску побочных эффектов. Важно подумать о других способах облегчения боли. Например, очень часто боль сопровождается спазмом, поэтому спазмолитики дают хороший эффект. Следует предостеречь посетителя от любимого занятия наших соотечественников - самовольного увеличения дозы или частоты приема. Часто, когда одна таблетка не помогает, пациент выпивает две или три. Опасность не только в риске побочных эффектов, но и в снижении эффективности селективных препаратов при увеличении дозы. Чем выше доза, тем ниже селективность. А препараты довольно дорогие, что может провоцировать дополнительное недовольство покупателя (такие деньги заплатил, а желудок не защитил).
Время приема зависит от того, на регулярной или на кратковременной основе будет применяться препарат.
При нерегулярном приеме — за полчаса до еды или через 2 часа после еды, запивая половиной стакана или стаканом воды.
При длительном регулярном приеме препарат принимают сразу после еды.
В обоих случаях в течение 15 минут после приема не рекомендуется принимать горизонтальное положение во избежание раздражения пищевода.
Для профилактики нарушений со стороны желудка нередко рекомендуют ингибиторы протонной помпы: омепразол, рабепразол и др. Индивидуальные характеристики препаратов также имеют значение. Например, нимесулид влияет не только на ЦОГ, но и на гистамин, поэтому обладает более щадящим действием на желудок и может применяться довольно длительно (см. инструкцию).
Не забывайте и о противопоказаниях, в число которых входят беременность, язвенные поражения ЖКТ, тяжелые заболевания печени и почек. Хочу также предостеречь от чрезмерного увлечения некоторых посетителей парацетамолом. Хоть он и не входит в группу НПВС, но обладает сходными побочными эффектами.
Главное при фармацевтическом консультировании — не стесняться вместе с посетителем прочитать инструкцию и обозначить те пункты, которые подлежат точному соблюдению.
Профессор кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии РНИМУ имени Н. И. Пирогова, профессор кафедры фармакологии ПМГМУ имени И. М. Сеченова, доктор медицинских наук 
Елена Карева