Длинные январские каникулы — это зачастую обильные застолья и их не самые здоровые последствия. В рамках «Фармнедели» на портале «Провизор‑24»рассказали, какие препараты помогут позаботиться о печени.
Наш эксперт — доктор фармацевтических наук, кандидат медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фармации Марийского государственного университета, член правления Российского научного общества фармакологов Игорь Яковлев
Ох уж эта черная желчь!
Гепатопротекторы — несколько мифологизированная группа препаратов. Еще со времен Гиппократа печень рассматривалась как орган, влияющий на темперамент:
- если она продуцирует желтую желчь, то человек является холериком;
- если черную желчь, то меланхоликом.
Под черной желчью подразумевалась литогенная. Возможно, у таких известных литературных героев, как Пьеро, Гамлет и Атос, действительно могли быть проблемы с печенью, и некоторые виды гепатопротекторов оказались бы весьма кстати.
Мы проводили исследование по продажам гепатопротекторов в течение года. Оказалось, что в декабре наблюдается сезонный рост продаж фосфоглива — популярного безрецептурного препарата. Что касается рецептурных гепатопротекторов, то сезонности в продажах не наблюдается. Назначают эту группу чаще всего терапевты и гастроэнтерологи. Меньше всего рекомендаций мы видим от гепатологов. Возможно, потому, что численность этих специалистов невелика. Но и отношение к эффективности гепатопротекторов неоднозначно.
93% опрошенных нами фармацевтов и провизоров полагают, что эти препараты эффективны, 5% убеждены в их бесполезности. При этом 75% фармспециалистов уверены в безопасности гепатопротекторов.
Какой протекции хотят гепатоциты
В механизме повреждения клеток печени задействовано несколько факторов:
- состояние мембраны;
- состояние цитоскелета;
- состояние митохондрий;
- нарушение ионного гомеостаза;
- окислительный стресс.
Воздействие гепатопротекторов направлено на нейтрализацию всех этих факторов, в первую очередь — на противодействие окислительному стрессу (антиоксидантный эффект).
В настоящее время сформулирован ряд желаемых требований к гепатопротекторам:
- полная абсорбция при приеме внутрь (хотя на практике это редкость);
- эффект первого прохождения через печень;
- способность угнетать образование повреждающих веществ;
- снижение воспаления и фиброгенеза;
- увеличение регенерации;
- естественный метаболизм;
- энтерогепатическая циркуляция;
- отсутствие токсичности.
К сожалению, пока не существует препаратов, которые удовлетворяли бы всем требованиям одновременно. Поэтому зачастую имеет смысл применять не один препарат, а несколько: одновременно или последовательно.
Знакомимся с группировками
Единой общепринятой классификации гепатопротекторов нет. Есть несколько широко используемых (по механизму действия, по химическому составу и т. д.). Смею предложить свою классификацию:
- флавоноиды (силимарин);
- фосфолипиды (эссенциале, фосфаглив);
- органопрепараты;
- препараты разных групп (гептран и т.п).
Флавоноиды были открыты в середине прошлого века. Считается, что они обладают антиоксидантным, цитопротективным и антитоксическим эффектом. С успехом применяются при длительном лечении токсических поражений печени, в том числе цирроза и хронического гепатита С. Снижают цитолиз и практически не имеют побочных эффектов.
К недостаткам можно отнести низкую биодоступность и большую вероятность негативных реакций при наличии холестатических явлений.
Важно, что все указанные эффекты основываются на опыте применения. Полноценных исследований по стандартам доказательной медицины для этих препаратов не проводилось.
Фосфолипиды эссенциальные знакомы многим потребителям по растиражированным рекламным роликаммультфильмам. Открыты эти препараты были на век раньше флавоноидов — в середине XIX века. Предполагается, что их механизм действия основан на цитопротективном, мембраностабилизирующем и антиоксидантном эффектах. Эта группа снижает цитолиз и оказывает опосредованное антифибротическое действие.
Как правило, фосфолипиды назначают при жировой дистрофии печени и хронических гепатитах.
К недостаткам группы относятся невозможность подавить воспалительный процесс и низкая биодоступность. Кроме того, никак не подтвержден факт, что растительные фосфолипиды способны встраиваться в клетки печени, как это показано в рекламе.
Добавлю, что и в отношении фосфолипидов не предпринимались полноценные исследования уровня доказательной медицины.
Органопрепараты (в той или иной форме) применялись человечеством с давних времен. В частности, еще в Древнем Китае широко использовалась желчь медведя. В 1902 году в желчи медведя было открыто действующее вещество — урсодезоксихолевая кислота (УДХК).
Впоследствии ее научились синтезировать, чтобы ни одно животное не пострадало.
УДХК обладает цитопротективным и иммуностимулирующим эффектами, увеличивает синтез желчных кислот, снижает гибель гепатоцитов. УДХК рециркулирует в печени до 10 раз в сутки, что усиливает воздействие. Важно, что препарат способствует растворению желчных камней. Он показан при любых проявлениях холестаза, токсических (в том числе алкогольных) и инфекционных поражениях печени. Методом метаанализа доказано, что УДХК увеличивает продолжительность жизни при циррозе печени.
Назначается при первичном билиарном холангите, патологии с холестазом, муковисцидозе, всех видах гепатита и цирроза, включая неалкогольный стеатогенный.
Важно, что это единственный препарат, который может использоваться при холестатической патологии. При этом он не противопоказан беременным со второго триместра и детям с момента рождения.
Недостатки препарата: нет форм для парентерального введения, среди побочных эффектов возможна диарея.
Препараты разных групп многочисленны, поэтому скажу несколько слов о самых распространенных.
S-аденозилL-метионин (адеметионин)
Известная и широко распространенная аминокислота. Обладает следующими эффектами:
- цитопротективный;
- антиоксидантный;
- антихолестатический;
- нейропротективный.
На последний обращу особое внимание, поскольку при тяжелых заболеваниях печени имеет место негативное влияние на нервную систему. Данная аминокислота участвует в синтезе нейромедиаторов и способствует предотвращению нейродегенеративных процессов.
Существуют исследования, показывающие, что за два года применения этого препарата при алкогольной болезни печени имеется клинический эффект по выживаемости и лабораторным показателям. Однако все же доказательная база недостаточна.
За рубежом адеметионин используется как БАД, а не лекарственное средство.
Важным недостатком препарата является низкая биодоступность при пероральном приеме, химическая нестабильность и взаимодействие с другими препаратами (например, антидепрессантами).
L-аргининL-аспартат (гепамерц)
В отличие от предыдущего препарата, обладающего сходным механизмом действия, эффективность данного средства доказана в отношении лечения цирроза печени и хронических гепатитов. Также получен хороший эффект в отношении печеночной энцефалопатии.
Глутаминаргинин
Такое сочетание аминокислот тоже обладает доказанной эффективностью. Важно, что препараты с этими действующими веществами связывают эндогенный аммиак и снижают интоксикацию.
К этой же группе относятся лактулоза, ремаксол, гидролизат плаценты. Однако у лактулозы крайне низкая биодоступность, ремаксол применяется только внутривенно капельно, гидролизат плаценты человека — крайне дорогое удовольствие.
Подытоживая вышесказанное, повторю, что универсальных гепатопротекторов не существует. Но в фармацевтическом арсенале достаточно средств, чтобы оказать комплексную помощь при различных болезнях печени.
Заведующий кафедрой фармации Марийского государственного университета (г. Йошкар-Ола), член правления Российского научного общества фармакологов, ведущий эксперт учебного центра «Провизор‑24», доктор фармацевтических наук, профессор
Игорь Яковлев