Знаменитый Высоцкий точно и образно описал известный симптом. А вот о том, какой при этом полезно «туман глотать», рассказали на портале «Провизор-24».
Наш эксперт - доцент кафедры госпитальной терапии имени В.Г. Вогралика ПИМУ, кандидат медицинских наук Ирина Добротина
Почему не хватает воздуха
Причинами бронхиальной обструкции могут быть астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), острый обструктивный синдром на фоне вирусной инфекции. Анатомическое «место действия» синдрома не только бронхи, но и бронхиолы, то есть самые мелкие ответвления бронхиального дерева, присоединенные к альвеолам. При ХОБЛ там скапливается секрет, стенка бронхиол утолщается, просвет сужается, нарушаются межальвеолярные связи. То есть мы имеем дело не только с бронхоспазмом, но и с воспалением, вызывающим в значительном проценте случаев необратимые изменения.
Важно подчеркнуть, что недостаточному эффекту при терапии бронхиальной астмы могут способствовать несколько причин:
- Недоучет сопутствующей патологии.
В первую очередь речь идет об аллергическом рините и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Статистика свидетельствует, что у половины больных с аллергическим ринитом развивается астма. При этом у 80% больных астмой присутствует аллергический ринит.
ГЭРБ далеко не всегда проявляет себя изжогой, могут быть и респираторные проявления, такие как:
- утреннее першение в горле;
- свистящее дыхание;
- кашель;
- ощущение нехватки воздуха.
Также при ГЭРБ может возникать ночная астма. Но ночная астма может быть и экзогенной, связанной с аллергией на домашнюю пыль или на пуховый наполнитель подушки.
Вдвое увеличивает риск обострений сочетание бронхиальной астмы и ХОБЛ.
Поэтому важно учесть сопутствующую патологию и лечить все имеющиеся болезни.
- Лекарственная терапия сопутствующей патологии.
При лечении некоторых заболеваний применяются препараты, отягощающие течение астмы и ХОБЛ. В частности, речь идет об ингибиторах АПФ, бета-блокаторах и нестероидных противовоспалительных средствах. Полагаю, многим знаком термин «аспириновая астма». В случаях сочетанной патологии необходимо грамотно подбирать дозы, и это врачебная задача.
- Отсутствие элиминационных мероприятий.
Дополнительными источниками аллергенов могут быть кондиционеры, увлажнители воздуха с неочищенными фильтрами, курение и т.д. Отдельной группой выступают пищевые продукты, причем это больше касается детей, чем взрослых. Могут иметь значение синтетические продукты и консерванты, добавки, например в пакетированных соках.
Важным разделом помощи является вакцинация. Мы обязаны рекомендовать пациентам с заболеваниями бронхов вакцинацию от гриппа и от пневмококковой инфекции.
- Низкий комплаенс пациента.
Имеют значение многие факторы, прежде всего касающиеся приема ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС). О мифах в отношении ГКС расскажу чуть ниже.
- Ошибки при проведении ингаляции.
Об этом мы подробно написали в предыдущем выпуске «ФМ». Напомню только, что при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов («туман» применительно к песне Высоцкого) сотрудник первого стола может порекомендовать посетителю приобрести спейсер.
- Истинная тяжелая бронхиальная астма.
Если посетитель говорит, что у него «обострение продолжается уже три месяца», то это не обострение. Это такое течение болезни, поскольку срок обострения составляет до 2, максимум 4 недель. Посетителю нужно порекомендовать обратиться к врачу.
Не надо бояться ГКС!
На слово «гормоны» многие люди до сих пор реагируют негативно. Такое отношение тянется с прошлого столетия, когда гормональная терапия в массовом сознании ассоциировалась с многочисленными побочными эффектами. Сейчас ситуация изменилась коренным образом. Что касается лечения бронхиальной обструкции, то современные ингаляционные ГКС (ИГКС) назначаются даже беременным женщинам. При бронхиальной обструкции именно ИГКС обладают самым быстрым и сильным эффектом. Они помогают уже в первые часы возникновения обострения. В отличие от ГКС, назначаемых внутрь и инъекционно, ингаляционные препараты действуют непосредственно в зоне патологии, таргетно. Они обладают свойством влиять на уровне рецепторов, что обеспечивает быстрый эффект.
Таблетка преднизолона (или 1 ампула его же внутривенно) доставляется в легкие в количестве не более 5% от первоначальной дозы. ИГКС практически не вызывают системных эффектов, и это непременно следует объяснять пациентам.
К сожалению, многие считают, что если нет приступа, то применять ИГКС необязательно. Это не так. Даже если нет ухудшений, назначенный препарат следует применять как минимум в течение 3 месяцев, а затем вновь обратиться к врачу. Также не следует самостоятельно снижать прописанную дозировку. Важно, чтобы сотрудник первого стола напомнил посетителю о важности соблюдения режима приема и дозировки ГКС.
Самый верный путь
Большим прогрессом в лечении бронхиальной обструкции стало изобретение небулайзеров. Первая модель был создана еще в середине XIX века и с тех пор небулайзеры сильно усовершенствовались.
Различают три типа небулайзеров:
- Ультразвуковые. Не подходят для индивидуального домашнего применения, так как происходит нагрев жидкости. При этом разрушается ряд препаратов, отсутствует лечебный эффект.
- Компрессорные. Пожалуй, самые распространенные на сегодняшний день. Создают холодный пар, который попадает в бронхи. Работают от сети.
- Портативные меш-небулайзеры. Наиболее «продвинутые» в техническом отношении, так как они работают на батарейках, не шумят (в отличие от компрессорных), их удобно брать с собой при необходимости.
При выборе небулайзера самое главное – обращать внимание на размер частиц создаваемого ими «тумана». Достигают средних и мелких бронхов и бронхиол частицы менее 5 микрон. Более крупные задерживаются выше в бронхиальном дереве.
Преимуществами лекарств для небулайзеров по сравнению с дозированными аэрозольными ингаляторами являются отсутствие стабилизаторов, возможность использовать даже у пациентов, находящихся на ИВЛ, отсутствие необходимости задерживать дыхание. Кроме того, в небулайзерах можно смешивать различные компоненты, сочетая, например, бронхолитик с ИГКС.
Допускаются к использованию в небулайзерах только специально предназначенные для них препараты. На это сотрудникам первого стола нужно обращать особое внимание и объяснять посетителям разницу между амброксолом для небулайзера и сиропом амброксола для приема внутрь. Или между ингаляционным N-ацетилцистеином и шипучими таблетками АЦЦ.
Чего не любит небулайзер
Прежде всего, нельзя использовать то, что не предназначено именно для небулайзера. Категорически запрещается использовать:
- минеральную воду;
- антибиотики, кроме специально выпущенных;
- системные ГКС;
антисептики; - спиртсодержащие препараты;
вязкие субстанции; - фитопрепараты;
- эфирные масла;
- антигистаминные лекарственные средства.
Для разбавления препарата в небулайзере нельзя использовать воду, только физраствор. Нельзя произвольно уменьшать дозу препарата.
Важно соблюдать условия, обеспечивающие эффект небулайзера:
- Не превышать длительность сеанса, который должен составлять 10–15 минут.
- Следить за тем, чтобы прилегание маски было полным. В случае применения мундштука необходимо исключить дыхание через нос. Если пациенту самому это сделать сложно, используются специальные прищепки.
- По окончании сеанса нужно оставить небулайзер включенным на 1 минуту, чтобы высохли от конденсата трубочки, по которым подается воздух.
- Загубник, резервуар, переходники необходимо после использования промыть в дезинфицирующем растворе и высушить, не вытирая.
Что делать сотруднику аптеки
Если к вам обратился посетитель с симптомами бронхиальной обструкции, спросите его, что именно он принимает и каким образом. Смотря по обстоятельствам, можете посоветовать вдвое увеличить дозу препарата. Если пациент применяет дозированные аэрозольные ингаляторы, имеет смысл предложить спейсер, поскольку он повышает эффективность лечения вдвое.
Можно рекомендовать небулайзер с учетом того, что написано выше. Еще раз напомню, что небулайзер позволяет комбинировать большинство препаратов, и не нужно проводить сначала сеанс с одним средством, а затем с другим.
Помните, что чем раньше оказана ингаляционная помощь при обструктивном синдроме, тем лучше прогноз и меньше вероятность госпитализации.
Доцент кафедры госпитальной терапии имени В.Г. Вогралика ПИМУ, кандидат медицинских наук 
Ирина Добротина