Болезнь курильщиков и не только

В преддверии осенне-зимнего периода важно помнить не только про грипп и ОРВИ, но и про неэпидемические заболевания дыхательных путей. Причем зачастую эти заболевания проходят мимо врачей, оставляя тяжелые последствия для больных. На портале «Провизор-24» рассказали, как не допустить непоправимого.

Наш эксперт - доцент кафедры госпитальной терапии имени В.Г. Вогралика ПИМУ, кандидат медицинских наук Ирина Добротина

Вы видите их в аптеке ежедневно

По статистике, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает третье место в мире среди причин смерти. Она в числе лидеров по оформлению инвалидности и временной нетрудоспособности. В России диагноз ХОБЛ поставлен приблизительно 1,5-2 млн человек. Однако не менее чем у 10 млн заболевание не выявлено из-за недообследованности и необращения за медицинской помощью.
Тем не менее в аптеку эти люди ходят, особенно при обострениях, преимущественно в холодный период года. Сотрудники первого стола видят таких посетителей каждый день. Крайне важно уметь оказать им необходимую лекарственную помощь, чтобы не доводить патологический процесс до инвалидизации и летальных исходов.

В развитых странах основной причиной ХОБЛ является курение, но наряду с этим могут иметь место промышленные загрязнения, пыль и любые токсические дымы.
Болезнь развивается постепенно, симптомы проявляются не сразу, и в этом состоит особое коварство ХОБЛ.

Кто в зоне риска

Существуют опросники, которые позволяют выявить риски ХОБЛ по балльной системе. Остановимся на главных критериях. Имеют значение возраст (чем старше человек, тем выше риск), индекс массы тела, наличие кашля и отсутствие аллергии. Значимым измеримым фактором является ИКЧ – индекс курящего человека. Он рассчитывается путем умножения числа пачек, выкуриваемых в день, на стаж курения в годах. ИКЧ более 10 (две пачки в течение 5 лет или пачка в течение 10 лет) считается высоким риском в отношении развития ХОБЛ.
Важно, что на риск неблагоприятного воздействия на респираторную систему влияет не только классическое курение, но и кальян, и модные у молодежи системы нагревания табака (айкос, вейпы), причем зачастую в более сильной степени, чем сигареты. Кроме того, имеют значение профессиональные вредности, например, работа на кирпичном заводе, в бетонном производстве, в литейном цехе и т.п.
Значимый прогностический фактор – наличие обострений. Например, три обострения в год повышают вероятность летального исхода в 5 раз. При этом нередко пациенты умирают не непосредственно от ХОБЛ, а от сосудистых проблем – инфарктов и инсультов. Но именно обострения ХОБЛ провоцируют эти заболевания. Чем чаще и тяжелее обострения, тем хуже прогноз.
Для диагностики ХОБЛ применяется комплекс исследований, прежде всего спирометрия (раньше это называлось «функция внешнего дыхания»). Нередко в аптеку обращаются люди с готовыми результатами этого исследования. Хотя оно выполняется для оценки врачами, сотрудники первого стола должны обращать внимание на снижение самых важных показателей. В частности, к ним относится объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), который должен составлять не менее 80% от должных величин. При уменьшении ОФВ1 до 60% и ниже появляется заметная одышка.

Что с этим делать

Алгоритм ведения больных ХОБЛ включает:

• отказ от курения;
• обучение технике ингаляции и основам самоконтроля;
• вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции;
• побуждение к физической активности;
• лечение сопутствующих заболеваний;
• бронхолитики для облегчения симптомов;
• оценка необходимости длительной кислородотерапии и непрямой вентиляции легких.

Отказ от курения, как правило, подразумевает назначение никотинзамещающих препаратов, которые прописывает врач.
Хочу особо отметить аспект побуждения к физической активности. Доказано, что отсутствие необходимой физической активности не менее губительно для здоровья пациента, чем курение. Ситуацию усугубляет то, что физическая активность у больных ХОБЛ провоцирует одышку. Однако крайне важно рекомендовать таким людям ходьбу для укрепления диафрагмы и упражнения на плечевой пояс для укрепления межреберных мышц. На бронхолитических препаратах остановлюсь особо.

Помогаем бронхам

Самый распространенный вид лечения для облегчения симптомов ХОБЛ – бронходилататоры (бронхолитики). Они бывают короткого и длительного действия. Сразу обращу внимание, что бронхолитиками короткого действия не следует злоупотреблять. Если пациент использует свыше 12 ингаляторов в течение года, это повышает риск неблагоприятных последствий.
По механизму действия и составу бронхолитики бывают:

• блокаторы рецепторов ацетилхолина (М-холинолитики, антихолинергетики);
• активаторы бета-2-адренорецепторов;
• комбинированные препараты.

Из препаратов короткого действия отметим:

• B2-агонисты (адреномиметики): сальбутамол, фенотерол;
• М-холинолитики (антихолинергетики): ипратропиума бромид;
• теофиллины (метилксантины) – не имеют ингаляционной формы;
• комбинированные бронхолитики: фенотерол/ипратропиум (БЕРОДУАЛ).

Среди препаратов длительного действия распространены:
Однокомпонентные:

• М-холинолитики: тиотропия бромид 18 мкг/сут, 5 мкг/сут (СПИРИВА); гликопиррония бромид 50 мкг/сут (СИБРИ), аклидиния бромид  322 мкг х 2 раза в сутки (БРЕТАРИС);
• Бета-2-агонисты: формотерол 4,5–12 мкг 2 раза в сутки (ФОРАДИЛ, АТИМОС, ОКСИС);
• индакатерол 150–300 мкг 1 раз в сутки (ОНБРЕЗ).

Комбинированные:

• вилантерол/умеклединий 1 раз в сутки (АНОРО ЭЛЛИПТА 22/55);
• индакатерол/гликопиррония бромид 1 раз в сутки (УЛЬТИБРО БРИЗХАЛЕР 50/110);
• олодатерол/тиотропия бромид 1 раз в сутки (СПИОЛТО-РЕСПИМАТ  2,5/2,5мкг);
• формотерол/аклидиния бромид 2 раза в сутки (ДУАКЛИР ДЖЕНУЭЙР 11,8/340).

Комбинированные препараты длительного действия – основа лечения ХОБЛ. Однако при их неэффективности применяются трехкомпонентные препараты, которые, помимо бета-2-агонистов и М-холинолитиков содержат гормональный компонент.
Трехкомпонентные препараты:

• вилантерол/умеклидиния бромид/флутиказона фуроат 1 раз в сутки (ТРЕЛЕДЖИ ЭЛЛИПТА);
• гликопиррония бромид/формотерол/ будесонид 2 раза в сутки (БРЕЗТРИ АЭРОСЕРА);
• гликопиррония бромид /формотерол/беклометазон 2 раза в сутки (ТРИМБОУ ДАИ);
• гликопиррония бромид/ формотерол/мометазон/ 2 раза в сутки (ЭНЕРЗЕЙР БРИЗХАЛЕР).

Обычно лечение начинают с двухкомпонентных препаратов, а при их неэффективности переходят на гормонсодержащие. Доказано, что некоторые трехкомпонентные препараты значительно снижают частоту обострений и риск общей смертности у больных ХОБЛ.
Разумеется, сотрудник аптеки сам не вправе обойтись без врачебного решения при рекомендации этих препаратов. Однако информацию он знать обязан.

Вдыхаем правильно!

Практика показывает, что пациенты далеко не всегда используют ингаляторы по инструкции. Мне известны случаи, когда больные принимали внутрь капсулы с порошком для ингаляций или при указании «вдохнуть два раза» сначала дважды нажимали на активатор, а затем дважды вдыхали. На сотруднике первого стола лежит ответственность за то, чтобы объяснить покупателю правила пользования прописанным ингалятором.
Общие правила для дозированных ингаляторов:

1. Подготавливаем ингалятор к работе. Например, если это порошковый капсульный ингалятор, вставляем внутрь ампулу. Если ингалятор дозированный аэрозольный (ДАИ), интенсивно встряхиваем его несколько раз. Если порошковый - активируем по инструкции непосредственно перед ингаляцией.
2. Делаем глубоких выдох.
3. Снимаем крышечку, плотно обхватываем губами мундштук.
4. Начав вдох, активируем ингалятор (нажимаем на указанную в инструкции кнопку) и вдыхаем. Если ингалятор аэрозольный, требуется глубокий и очень медленный вдох. Если ингалятор порошковый, то вдох нужен глубокий и быстрый, с максимально возможной интенсивностью.
5. Задерживаем дыхание на 10 секунд. Это в идеале. В реальности – кто сколько может, но чем дольше, чем лучше.
6. При наличии в составе гормональных средств не забываем прополоскать рот. Обычной водой, без изысков.

Особенности дозированных ингаляторов:

• При использовании ДАИ требуется глубокий, но медленный вдох, при этом  крайне важна координация начала вдоха с активацией ингалятора.
• При применении дозированных порошковых ингаляторов требуется глубокий быстрый вдох. Не все пациенты с ХОБЛ способны его осуществить, важно это учитывать.
• Порошковые ингаляторы ни в коем случае нельзя мыть водой (а пациенты порой это делают).

Как улучшить помощь

То, о чем я скажу дальше, это не только фактор допродаж. Это реальная возможность сделать действие ингаляторов оптимальным. Пациентам можно предложить три дополнительных прибора, которые имеются в уважающих себя аптеках:
Пульсоксиметр
Стал популярным со времен ковида. Важен при ХОБЛ, чтобы понимать «масштабы бедствия». Подробно не останавливаюсь, все про него знают.
Пикфлоуметр
Предназначен для измерения скорости воздуха, выдыхаемого из легких. Позволяет контролировать выраженность бронхиальной обструкции.
Спейсер
Промежуточная камера, которая служит резервуаром для аэрозоля. Рекомендуется всем пациентам для повышения эффективности ДАИ, особенно при нарушении координации «вдох-активация». Современные спейсеры имеют свисток, предупреждающий о превышении скорости вдоха.

Разумеется, провизоры и фармацевты не назначают лечение. Но они обязаны дать посетителю аптеки ту информацию, которую порой врач не может предоставить в силу недостатка времени.
В первую очередь это касается:

• побуждения к отказу от курения (в том числе вейпов, айкосов, кальянов) и к поощрению физических нагрузок;
• настойчивой рекомендации следовать инструкции по применению ингалятора;             применения спейсеров при использовании ДАИ;
• объяснения различий между кратковременными и долговременными ингаляторами, а также между аэрозольными и порошковыми;
• показа ошибок при применении препаратов (глотание капсул, переворачивание ингаляторов, двойное нажатие и т.п.);
• разъяснения необходимости обращения к врачу при неэффективности принимаемых мер;
• предложения приобрести вышеуказанные приборы для повышения эффективности ингаляторов.

Ирина Добротина

Эксперт

Доцент кафедры госпитальной терапии имени В.Г. Вогралика ПИМУ, кандидат медицинских наук