От аномальных маточных кровотечений (АМК) страдают примерно 25% женщин. К 36-40 годам их доля увеличивается до 30%, а в перименопаузе – до 70%. Без консультации врача-гинеколога при такой патологии не обойтись. Только специалист может определить причину нарушений и выбрать правильную тактику лечения.
Допустимые отклонения
Нарушения менструального цикла подразделяются на:
- аменорею – отсутствие менструаций или их прекращение у девушки или женщины репродуктивного возраста;
- аномальные маточные кровотечения – отклонение от параметров нормального менструального цикла.
Аномальные маточные кровотечения – одна из частых причин нарушения менструального цикла. Обычно они случаются в период перименопаузы или в период становления менструального цикла. Продолжительность менструального цикла индивидуальна, и у одной и той же женщины не всегда одинакова. Но отклонения должны находиться в определенных границах. Регулярность цикла может отклоняться:
- в 18-25 лет – не больше, чем на 9 дней,
- в 26-41 год – не больше, чем на 7 дней;
- в 42-45 лет – не больше, чем на 9 дней.
В чем дело?
К аномальным маточным кровотечениям относятся кровотечения, чрезмерные по:
- длительности - больше 8 дней,
- объему кровопотери - больше 80 мл,
- регулярности - вариабельность цикла превышает допустимые границы.
В пубертатном периоде (от менархе от 17 лет включительно) о такой аномалии можно говорить, когда чрезмерное по длительности, объему кровопотери и/или частоте (менее 24 дней) кровотечение из матки неблагоприятно влияет на самочувствие (физическое, эмоциональное, социальное), способность к вербальному обучению и память, отмечает врач акушер-гинеколог, заведующая отделением гинекологии РДКБ РНИМУ имени Н.И. Пирогова, главный внештатный специалист-гинеколог детского и юношеского возраста ФМБА России, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины Российского университета медицины, профессор кафедры акушерства и гинекологии имени академика Г.М. Савельевой педиатрического факультета РНИМУ имени Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук Елена Сибирская.
В позднем репродуктивном возрасте и в перименопаузе причинами АМК становятся структурные изменения: полипы, миома матки, эндометриоз, гиперплазия эндометрия. Без хирургического вмешательства здесь не обойтись.
При функциональных нарушениях (период становления менструального цикла и постменопауза) чаще всего диагностируются такие причины, как коагулопатии (нарушения свертываемости крови), овуляторная дисфункция, нарушение функции эндометрия, ятрогенные (из-за приема лекарств). Бывает, что причину определить не удается.
Эксперт рекомендует обращать внимание на наследственный фактор: некоторые нарушения факторов свертываемости крови могут передаваться по наследству. Доктор обязан уточнить, склонна ли пациентка к образованию синяков, есть ли кровянистые выделения при чистке зубов, оценить коагулограмму. Возможно, потребуется консультация гематолога.
При овуляторной дисфункции уровень эстрогенов может быть в норме или ниже нормы. Патология заявляет о себе необильными кровотечениями. Причинами могут быть Ан овуляция или недостаточность лютеиновой фазы цикла. Они развиваются из-за поликистоза яичников, гиперпролактинемии, при заболеваниях щитовидной железы. Часто диагностируется также воспаление эндометрия.
Необходимые исследования
Важно оценить объем кровопотерь во время менструации. Очень часто именно с этого и начинается диагностика АМК. Врач просит описать характер выделений: как часто приходится менять прокладку или тампон, есть ли крупные сгустки, мешает ли кровотечение спать ночью. Но здесь, конечно, приходится учитывать, что у каждой пациентки свое представление о том, какие выделения относятся к скудным, а какие – к обильным. Поэтому удобнее пользоваться шкалой Мэнсфилда-Вода-Йоргенсена, которая оценивает, как пропитывается тампон или прокладка:
- Скудное (мажущее) - несколько капель или мазок на прокладке/тампоне.
- Очень лёгкое - слабое пропитывание средства со впитываемостью light/Вода, смена каждые 6 часов.
- Лёгкое - неполное пропитывание такого же средства.
- Умеренное - полная пропитка средства Вода каждые 3–4 часа.
- Обильное - нужна смена средства высокой впитывающей способности каждые 3-4 часа.
- Интенсивное (тяжёлое) - смена супервпитывающего средства каждые 2 часа или чаще.
Доктор также соберет гинекологический и репродуктивный анамнез, осмотрит шейку матки в зеркале и проведет бимануальное влагалищное исследование. Будут учтены соматические заболевания, наличие миомы, полипов, эндометриоза и патологии эндометрия, тянущие ощущения или боль во время кровотечений.
У пациенток юного репродуктивного возраста (до 18 лет) профессор Сибирская настоятельно рекомендует оценивать уровень ХГЧ. Девушки могут скрывать, что уже живут половой жизнью, а надо понять, то ли это неразвивающаяся беременность и организм стремится избавиться от замершего плода, то ли это действительно маточное кровотечение.
Обязательно проводится УЗИ органов малого таза. Если пациентка живет половой жизнью – трансвагинальное, если нет – трансабдоминальное. Исследование помогает оценить состояние эндометрия, миометрия, шейки матки, маточных труб, аномалии развития матки, диффузное утолщение эндометрия, связанное с гиперплазией и злокачественными новообразованиями, диагностировать опухоли и образования в яичниках.
Эксперт советует вычислять величину отношения толщины эндометрия в миллиметрах к объему матки. Этот индекс рассчитывается по специальной формуле, но сейчас для его вычисления разработана компьютерная программа. Данный параметр помогает снизить вероятность ошибок, оптимизировать тактику лечения и улучшить прогноз. Если величина индекса не меньше 0,36, высок риск гиперплазии эндометрия, назначается гормональная терапия. Если меньше 0,26 – практически в 100% случаев удается остановить кровотечения, использовав негормональные средства, утверждает эксперт.
Кроме того, следует оценить:
- общий клинический анализ крови;
- коагулограмму;
- уровень ферритина в крови – чтобы не пропустить анемию.
При признаках гипотериоза делают УЗИ щитовидной железы, определяют содержание антител к рецептору тиреотропного гормона и проверяют уровень гормонов щитовидной железы.
Также обязательно цитологическое исследование мазков из шейки матки, чтобы убедиться в отсутствии гиперплазии.
Если у взрослой пациентки, живущей половой жизнью, подозревают органическую патологию, проводится гистероскопия и диагностическое выскабливание полости матки. Подросткам данные манипуляции делают строго по показаниям, предупреждает Елена Сибирская. Девушкам предстоит вынашивать и рожать малыша. Зачем же увеличивать риск развития бесплодия?
При сопутствующих соматических нарушениях могут потребоваться консультации кардиолога, эндокринолога, гематолога, терапевта.
Современные методы лечения
Консервативное лечение:
- негормональные лекарственные средства – НПВП, транексамовая кислота;
- гормональные препараты – КОКи, пероральные гестагены, ЛНГ-ВМС, агонисты ГнРГ (если диагностировано функциональное нарушение).
- Хирургическое лечение: абляция, гистерэкстомия, эмболизация (если диагностирована органическая причина).
В большинстве случаев, особенно в острых ситуациях, доктор назначает гормональную терапию по короткой или длинной схеме. Последняя используется при низком гемоглобине, продолжающемся активном кровотечении, толщине эндометрия больше 10 мм. Применяются низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы с эстрогеновым и гестагенным компонентами, продолжает эксперт. Доза подбирается индивидуально. Начинают с 1 таблетки и каждые 3-4 часа решают, нужно ли дозу увеличивать. Обычно в течение 12-24 часов все приходит в норму. Но таблетки принимать все равно надо. Курс – не менее 21 дня с момента нормализации.
Гормональную терапию врачи выбирают чаще еще и потому, что на ее фоне рецидивы случаются в разы реже, чем при негормональной.
Трансдермальный пластырь
КОКи сейчас выпускаются не только в виде таблеток, но и виде трансдермальных пластырей. Такой пластырь фиксируется в удобном для пациентки месте на коже в 1-й, 8-й и 16-й день цикла. Он имеет и лечебный, и контрацептивный эффект. Приклеив пластырь в 1-й день цикла, на 8-й день цикла его отклеивают и приклеивают новый. На 16-й день цикла процедура повторяется. Третий пластырь удаляют на 22-й день цикла, и начинается менструация.