По просьбам слушателей образовательного портала «Провизор‑24» состоялся второй вебинар по проблемам постковидного синдрома. Начало темы – статья «Если вирус оставил «сувениры».
Наш эксперт – доктор фармацевтических наук, кандидат медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фармации Марийского государственного университета, член правления Российского научного общества фармакологов Игорь Яковлев
В отсутствие классических доказательств
В фармацевтической помощи при постковидном синдроме есть две основные проблемы:
- многообразие клинических проявлений (в предыдущем выпуске об этом говорилось весьма подробно);
- невозможность применить привычные подходы доказательной медицины.
Первая проблема влечeт за собой ряд практических сложностей:
- Специфических проявлений этого синдрома нет, поэтому сложно сказать, связаны ли проблемы пациента с перенесенным ковидом. По этому поводу есть профессиональная позиция, поддерживаемая статистическими данными: с ковидом в той или иной форме столкнулись мы все. Поэтому априори можно рассматривать посетителя аптеки как человека с постковидным синдромом.
- Разнообразие симптомов зачастую приводит к полипрагмазии. Напомню, что полипрагмазией считается одновременное назначение более 5 лекарственных препаратов для приeма внутрь. На первый взгляд, кажется, будто обилие фармакологических средств может принести аптекам повышенный доход, однако такой подход подрывает лояльность клиентов. Выиграет та аптека, где посетитель сможет получить максимум эффективности при минимальном количестве назначений.
Вторая проблема связана с тем, что доказательная медицина для постковидного синдрома находится в зачаточном состоянии. Мы привыкли к тому, что для лечения различных болезней существуют клинические рекомендации, основанные на проведении длительных исследований с математическими расчeтами, метаанализом и т. д. Минимальный уровень доказательности – это экспертные мнения. Относительно постковидного синдрома присутствует только этот минимальный уровень, причeм с существенным разбросом экспертных мнений.
Совсем недавно появились новые термины, вызванные необходимостью действовать в отсутствие классических доказательств. Вы можете увидеть в научных статьях такие аббревиатуры:
- RWD – данные реального мира о состоянии здоровья, медицинской помощи и т. д.
- RWE – клинические доказательства потенциального преимущества и рисков применения лекарственного препарата.
Первый критерий говорит о действенности применения лекарственного средства, второй – об эффективности. То есть слова, которые для нас всегда были синонимами, сейчас разделены. Действенность – это про то, что происходит в реальном мире, а эффективность – это про документы, про доказательства потенциальных проявлений.
Такое происходит впервые и в основном благодаря ситуации с ковидом и постковидом.
Тактика первостольника
Среди многочисленных клинических проявлений постковидного синдрома можно выделить три группы:
- требующие нефармакологических решений – это могут быть физиопроцедуры, различные виды санаторно-курортного лечения, психотерапия и многое другое;
- требующие непременной врачебной помощи – это касается назначения таких серьезных рецептурных препаратов, как антикоагулянты различных групп, антидепрессанты и другие психотропные препараты и т. д.;
- допускающие безрецептурное применение лекарственных средств.
Остановимся на третьей группе и тех проблемах, с которыми посетители обращаются в аптеку.
Состояние, похожее на синдром хронической усталости (СХУ)
Здесь важна в первую очередь нутритивная поддержка: витаминные препараты и БАД. При постковиде можно рекомендовать антиоксидантный комплекс витаминов: А, D, С, Е.
При этом важно понимать, что БАД и поливитамины – это элемент питания. Профилактические дозы витаминов примерно вдвое выше, чем в БАД. Они применяются курсами: 4 недели прием, затем 2 недели перерыв. Что касается лечебных доз, то это уже витаминотерапия, требующая врачебного назначения.
Особого внимания требует витамин С. Он влияет на проницаемость клеточных мембран, улучшает микроциркуляцию, что очень благоприятно при постковиде. Однако превышение дозы влечeт опасные последствия в виде гиперкоагуляции (а она и так имеет место при ковиде), артериальной гипертензии, снижения секреции инсулина, оксалатурии и т. д. Считается, что оптимальная разовая доза витамина С – 200 мг. Но можно рассчитать и точнее, исходя из суточной дозы, которая составляет 2,5 мг на килограмм веса пациента. Если сотрудник первого стола сделает такой расчeт для посетителя, то существенно повысит доверие и лояльность. При этом надо иметь в виду, что максимальная суточная доза – 7,5 мг/кг.
Профилактика тромбозов и тромбоэмболий
Ни в коем случае провизор или фармацевт не должен брать на себя врачебную ответственность и без рецепта отпускать антикоагулянты. Но можно посоветовать посетителю антиагреганты, прежде всего препараты ацетилсалициловой кислоты. Применяются дозы 75–150 мг в сутки. Среди препаратов хорошо себя зарекомендовал кардиомагнил.
Важно помнить и о побочных эффектах аспирина и компании: появляется риск образования оксалатов, особенно у пожилых, могут возникать расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, лейкопения, анемия и многое другое. Кроме того, эти препараты не применяются у детей и подростков до 15 лет.
Неврологические и когнитивные проявления (головная боль, нарушения концентрации внимания, ухудшение памяти, нарушения сна, тревожность и т. п.)
Применяются различные группы препаратов: истинные ноотропы (в частности, церебролизин), нейропротекторы (сосудорасширяющие средства, антиоксиданты и т. д.), адаптогены, антиагреганты, седативные, витаминные препараты.
Если мы говорим об истинных ноотропах, седативных или стимулирующих средствах, то многие из них назначает врач. Однако сотруднику первого стола при отпуске препарата важно учитывать их возбуждающее и успокаивающее действие (консультировать по поводу приема в первую или во вторую половину дня), а также учитывать влияние на вождение транспортных средств. Кстати, последнее касается и ряда безрецептурных препаратов.
Нарушения со стороны ЖКТ
Синдром раздраженного кишечника часто беспокоит людей после перенесенного ковида. Это отдельная проблема, требующая врачебного вмешательства. Сотрудник первого стола может порекомендовать пробиотики, препараты, содержащие лактобактерии. Пациентам придется заново формировать микробиом, это серьезная и долговременная задача.
Выпадение волос
Помимо традиционных средств для местного применения сотрудник первого стола может порекомендовать препараты, улучшающие микроциркуляцию. Например, ту же ацетилсалициловую кислоту. Важно посоветовать посетителю пройти обследование у эндокринолога, в частности проверить функцию щитовидной железы.
Важно помнить, что постковидный синдром зачастую связан одновременно со многими проявлениями. Поэтому рекомендации должны носить комплексный характер, однако без полипрагмазии. Например, можно посоветовать сочетание ацетилсалициловой кислоты, препарата из группы ноотропов и поливитаминного комплекса.
Рассчитывать на то, что в ближайшее время появятся чeткие рекомендации по лечению постковидного синдрома, к сожалению, не приходится. Поэтому основываемся на клиническом мышлении и профессиональном опыте.
Заведующий кафедрой фармации Марийского государственного университета (г. Йошкар-Ола), член правления Российского научного общества фармакологов, ведущий эксперт учебного центра «Провизор‑24», доктор фармацевтических наук, профессор
Игорь Яковлев