Всемирная организация здравоохранения объявила период с 2020 по 2030 год десятилетием здорового старения. Как могут фармацевты и провизоры способствовать наступлению мира, где бы каждый человек мог жить не только долго, но и счастливо? Портал «Провизор 24» посвятил этой теме специальный вебинар.
Наш эксперт – заведующий кафедрой фармации МарГУ, член правления Российского научного общества фармакологов, доктор фармацевтических наук, профессор Игорь Яковлев
Время «серебряного возраста»
Древнегреческий мыслитель Пифагор считал молодыми людей до 40 лет, а возраст от 40 до 60 называл периодом расцвета. Современная классификация ВОЗ очень созвучна воззрениям античного философа:
- молодость длится до 44 лет,
- средний возраст – до 59 лет,
- пожилой – до 74,
- старческий – до 90,
- долголетие наступает в 90+.
Население планеты стремительно стареет. Сейчас впервые в истории количество людей старшего возраста превышает численность детей до 5 лет. По прогнозам, к 2050 году число пожилых людей превысит количество детей в 2 раза.
Меняется и структура заболеваемости. В 1900 году основными причинами смерти были инфекционные заболевания, а век спустя доминируют метаболические нарушения.
Сто лет назад вообще не было понятия «метаболический синдром», а сейчас это одна из ключевых проблем. Напомню, что метаболический синдром включает в себя артериальную гипертензию, абдоминальное ожирение, сахарный диабет 2‑го типа, воспалительные процессы в суставах.
Кроме того, все актуальнее запрос не только на количество, но и на качество жизни. То есть чтобы пожилой человек как можно дольше сохранял двигательную и умственную активность, а также чувствовал «старость в радость».
Назначать или отменять?
Для пожилых людей характерна множественная, сочетанная патология, что затрудняет выбор лекарственных препаратов и режимов дозирования. Отсюда и часто встречающаяся полипрагмазия. Описан случай, когда одному пожилому пациенту врачи различных специальностей назначили в общей сложности 52 таблетки ежедневно! Понятно, что выполнить такие назначения практически нереально, но что оставить, а что отменить?
Это, конечно, вопросы больше к врачам, чем к провизорам и фармацевтам. Однако и от нашей профессии многое зависит.
Вопрос в том, что фармация – это отрасль, где люди привыкли работать с приказами, программным обеспечением, со строгой регламентацией деятельности. У нас есть правила надлежащей практики, стандартные операционные процедуры, четкие нормативы и т. д. У врачей в этом плане больше возможностей для применения своего клинического мышления и индивидуального подхода к пациенту. Кроме того, у врачей есть специализация.
Разве пациент ожидает, что врач-кардиолог может одинаково хорошо лечить ребенка и пожилого? Что гинеколог еще и андрологом может работать? А вот от сотрудника аптеки посетители ждут, что он будет профессионально разбираться во всех отраслях: и для детей, и для пожилых, и для пациентов гинеколога и андролога. В этом смысле на нас лежит большая ответственность.
Но насколько оправдано полностью полагаться на субъективные характеристики врача и фармацевтического работника? Нужны объективные инструменты, критерии, ориентиры. Попробуем в них разобраться.
Население планеты стремительно стареет. Сейчас впервые в истории количество людей старшего возраста превышает численность детей до 5 лет. По прогнозам, к 2050 году число пожилых людей превысит количество детей в 2 раза
Поверим алгеброй гармонию
В мире существуют методики оценки назначения препаратов пожилым пациентам. К сожалению, они рассчитаны в большинстве своем на врачей, а не на провизоров. Тем не менее их полезно знать для грамотного фармацевтического консультирования людей старшего возраста.
Например, существует шкала GerontoNet для оценки риска развития нежелательных реакций на лекарственные средства у пациентов 65+. Учитывается количество диагнозов, наличие болезней сердца, печени и т. д. По каждому пункту указывается степень риска.
В качестве скрининга лекарственных назначений применяется такой инструмент, как STOP/START критерии. При этом выявляет, насколько пациенту действительно необходим тот или иной препарат с точки зрения доказательной медицины. Не секрет, что нередко пациентам назначают препараты «на всякий случай» или продолжают лечение дольше, чем того требует состояние.
Например, назначают нестероидный противовоспалительный препарат для облегчения суставных болей при остеоартрите в течение более 3 месяцев. Это нецелесообразно, лучше ограничиться анальгетиками. Та же тактика относится и к кортикостероидам.
Важным способом оценки оправданности тех или иных назначений для пациентов старше 65 лет являются Критерии Бирса. Это удобные таблицы, где представлены три категории препаратов:
- те, которых следует избегать у пожилых людей;
- те, которых следует избегать у пожилых людей с определенными синдромами;
- те, которые следует использовать с осторожностью.
Например, пожилым в принципе не рекомендуются бензодиазепины, амитриптилин, барбитураты (давайте вспомним о популярном корвалоле-валокордине), нифедипины короткого действия и многие другие широко применяемые медикаменты.
Не показаны при определенных клинических состояниях НПВС, аспирины в высокой дозе, дипиридамол, трициклические антидепрессанты, пропранолол.
При ХОБЛ не назначают бета-блокаторы, а при подагре – тиазидные диуретики, хотя на практике с такими случаями приходится сталкиваться, особенно в комплексном лечении сердечной недостаточности.
Актуальность и перспективы
Пожилые люди – особая категория клиентов. Возрастное замедление когнитивных процессов встречается весьма часто. Поэтому фармработникам приходится больше спрашивать, дольше объяснять, удостоверяться, что человек правильно понял и т. д.
Отдельного внимания заслуживает антихолинергическое влияние препаратов. Важно помнить, что с годами происходят дегенеративные изменения в холинергической системе. Именно с этим связаны головокружения, нарушения координации, симптомы паркинсонизма, риск потери равновесия и падения. Лучше не усугублять эти явления. Высокой холинолитической активностью обладают многие психотропы (амитриптилин, атропин, клозепин и т. д.), средней – каптоприл, метапролол, лоперамид, варфарин, в коррекции дозирования нуждаются амантадин, ремантадин, карбамазепин.
Всегда важно оценивать баланс риск/польза для каждого конкретного человека. А учитывая, что многие пожилые посетители имеют обыкновение лечиться «тем, что помогло соседке», при фармацевтическом консультировании нужно выяснить много дополнительной информации.
Недавно в Великобритании была разработана платформа специально для фармацевтических работников, которая позволяет провести анализ принимаемых препаратов и снизить число нежелательных реакций. В нашей стране пока такого нет, но следует понимать, что проблема серьезная и нуждается в скорейшем решении.
Мне кажется, что одним из вариантов могло бы стать создание специализированных аптек для пожилых людей, с соответствующим ассортиментом и подготовленным персоналом. Полагаю, что это было бы востребовано со стороны клиентов и создало бы интересный сегмент на фармрынке. Хочется знать мнение коллег по этому поводу.
Заведующий кафедрой фармации Марийского государственного университета (г. Йошкар-Ола), член правления Российского научного общества фармакологов, ведущий эксперт учебного центра «Провизор‑24», доктор фармацевтических наук, профессор
Игорь Яковлев