Допродажи – важная часть современного аптечного маркетинга и один из критериев эффективности работника первого стола. Но где грань, отделяющая грамотное фармацевтическое консультирование от нанесения вреда здоровью клиента?
Наш эксперт – доктор фармацевтических наук, кандидат медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фармации Марийского государственного университета, член правления Российского научного общества фармакологов Игорь Яковлев
Много хорошо – это нехорошо
Человечество стало лекарственно-зависимым видом. В определенном возрасте практически каждый человек принимает некие препараты. Причем зачастую не один-два, а существенно больше. В стационаре при наличии клинических фармакологов можно отследить межлекарственные взаимодействия, методики для этого существуют. Но что делать сотруднику первого стола, к которому приходит посетитель с «простыней» назначений? К сожалению, для аптечных работников нет готовых инструкций. Более того, в современных условиях аптека ориентирована на максимизацию продаж.
Сумма среднего чека и количество позиций в нем, конечно, важны. Но не важнее, чем жизнь и здоровье клиента. А случаи полипрагмазии, к сожалению, далеко не редкость.
Пример № 1
Ветеран Отечественной войны, мужчина в возрасте 90+ лечился одновременно у 8 специалистов по поводу 9 различных заболеваний. Каждый врач сделал профильные назначения. В итоге пациенту было прописано 27 наименований лекарственных препаратов. В общей сложности больной принимал 50 таблеток ежедневно. Когда участковый терапевт попыталась отменить часть препаратов и убедить мужчину, что столько лекарств принесут больше вреда, чем пользы, он стал сопротивляться: препараты получал по льготе и счел, что снижение числа таблеток нарушает его права.
Пример № 2
Пациентке 60 лет назначен аценокумарол. Спустя некоторое время было достигнуто МНО, а затем время кровотечения резко увеличилось. Выяснилось, что женщина помимо аценокумарола принимала БАД, в состав которой входили валериана, пустырник, зверобой. То есть «безобидные» травки привели к усилению эффекта.
Пример № 3
Пациенту одновременно был назначен крем с ортофеном, свечи с индометацином и внутримышечные инъекции ксефокама. Через неделю такого лечения у больного произошел гипертонический криз с нарушением мозгового кровообращения.
Компоненты опасности
Академик И. П. Павлов в свое время сказал: «Когда я вижу рецепт, содержащий пропись трех и более лекарств, то думаю, какая темная сила заключается в нем!» Современные требования не столь категоричны. Существует приказ МЗ РФ № 575н от 02.11.2012, утвердивший «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «клиническая фармакология». Там сказано, что полипрагмазия считается выявленной, если пациент принимает 5 и более препаратов одновременно. При курсовом лечении допускается увеличить это количество до 10. Если число одновременно принимаемых препаратов больше, то риск возникновения нежелательных эффектов возрастает в геометрической прогрессии.
Факторами риска также являются:
- узкое терапевтическое окно препарата (когда терапевтическая дозировка находится близко к токсической);
- «крайняя» возрастная категория пациентов (пожилые люди и дети);
- наличие сопутствующих заболеваний;
- генетические особенности.
Особенно внимательными следует быть, если используются следующие группы препаратов:
- сердечные гликозиды,
- пероральные гипогликемические средства,
- теофиллин и эуфиллин,
- противосудорожные препараты,
- цитостатики,
- антидепрессанты,
- нейролептики.
Чем дальше, тем сложнее
Межлекарственные взаимодействия бывают трех видов:
- фармацевтические,
- фармакокинетические,
- фармакодинамические.
Фармацевтические – самые очевидные, они происходят вне организма. Например, нельзя смешивать в одном шприце цефалоспорины и аминогликозиды.
Фармакокинетические касаются судьбы лекарства в организме. Они состоят в том, как изменяется концентрация вещества при всасывании, какие образуются метаболиты, как происходит выведение и т. д. Важно понимать, что не только препарат влияет на организм, но и организм – на препарат. Огромное значение имеют ферменты печени (в частности, система цитохромов) и система транспортных белков.
В настоящее время предложено типировать пациентов по их метаболизму, чтобы назначать самые безопасные и эффективные сочетания препаратов.
Недавно появилось понятие «метаболом». Это комплекс всех низкомолекулярных метаболитов в биоматериале (клетке, ткани, органе, организме). Он индивидуален, как отпечатки пальцев. Создание метаболических паспортов для каждого пациента позволило бы во многом решить проблему риска нежелательных реакций.
Фармакодинамические взаимодействия происходят на уровне рецепторов, ферментов, ионных каналов, факторов свертывания, сигнальных белков и т. д. «Конкуренция» за специфические рецепторы может происходить как между препаратом и эндогенным веществом, так и между разными препаратами. На этом уровне взаимодействия становятся еще более сложными и разнообразными.
Как оценить риски
Существуют калькуляторы, где можно рассчитать вероятное межлекарственное взаимодействие. К сожалению, практически все они иностранные. Среди российских я бы выделил единственный автоматизированный ресурс pharmsuite.ru, который создан под руководством академика Д.А. Сычева. Но и этот ресурс рассчитан не на фармацевтов и провизоров, а на клинических фармакологов.
В 2013 году МЗ РФ презентовал федеральный сервис «Взаимодействие лекарственных средств», однако работающей системой эта инициатива пока не стала.
Конечно, оценивать риски лекарственных взаимодействий должны в первую очередь врачи. Но на сотрудниках первого стола лежит ответственность за оказание квалифицированной лекарственной помощи. Прежде чем отпустить клиенту несколько наименований аптечной продукции, важно поинтересоваться, что он еще принимает. Даже если речь идет о БАДах и фитопрепаратах.
По статистике, в среднем каждый житель нашей страны покупает в аптеках 30,5 упаковок лекарственных средств в год. Это без учета того, что пациенты получают в стационарах и приобретают на маркетплейсах. То есть мы можем с достаточно высокой долей вероятности предположить, что в целом существует потенциальный риск нанесения вреда здоровью из-за полипрагмазии. Грамотный провизор может обратить внимание пациента на большое количество назначений и порекомендовать обратиться к врачу для их корректировки. В стационаре эти вопросы решает клинический фармаколог. В амбулаторных условиях была бы весьма востребована такая специальность, как клинический провизор. Не секрет, что врачи разных специальностей порой назначают пациенту большое количество препаратов. Болезней может быть много, но пациент-то один!
Надеюсь, что использование современных технологий, прежде всего в сфере искусственного интеллекта, позволит приблизить решение проблемы лекарственных взаимодействий. Ну, а пока остается ориентироваться на расстановку приоритетов в подходе к каждому клиенту, на здравый смысл и на знания фармакологии.
Заведующий кафедрой фармации Марийского государственного университета (г. Йошкар-Ола), член правления Российского научного общества фармакологов, ведущий эксперт учебного центра «Провизор‑24», доктор фармацевтических наук, профессор
Игорь Яковлев