Очередной вебинар по истории аптечного дела на портале «Провизор‑24» был посвящен Октябрьской революции, которая повлияла не только на судьбу империи в целом, но и на близкую нам тему лекарственного обеспечения. Чего же было больше – плюсов или минусов?
Наследство «французских булок»
Дмитрий Баранов - ведущий вебинара, эксперт «Провизор‑24»:
Осенью 1917 года в России наступила другая жизнь для всех, в том числе и для аптек. Что было на пороге переломных событий? По статистическим данным 1913 года, население страны составляло более 159 млн человек, 82% жили на селе, и только 18% – в городах.
По социальному составу большинство составляли крестьяне – 66,7%, рабочие и служащие – 17%, буржуазия, помещики, торговцы и кулаки – 16,3%.
Средняя продолжительность предстоящей жизни в начале века была всего 32 года, а в некоторых регионах и того меньше.
Политическое бесправие, невыносимые условия труда и быта большинства людей обрекали их на нищенское существование, преждевременную старость, сокращение сроков жизни. Многие эксперты отмечали недооценку медицинской науки царским правительством.
Марина Гурьянова - историк фармации, кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры организации, экономики и истории фармации Пермской государственной фармацевтической академии:
Надо отметить, что следствием земской реформы явилось появление земской медицины. Однако она существовала только за счет местных налогов. Расходы на земскую медицину составляли в среднем 60 копеек в год на человека, в то время как в развитых странах расходы на здравоохранение находились в диапазоне от 4 до 6 рублей в год на человека (в пересчете).
Серьезной проблемой была обеспеченность врачами. Врачи обычно работали в земстве 2‑4 года, а затем уходили в частную практику.
Если посмотреть протоколы заседаний земских собраний, то мы увидим стремление сократить расходы на медицину, в частности на закупку передовых препаратов. Например, все понимали, что антипирин эффективен, но позволить себе его закупку невозможно. При этом земство само по себе было ограничено в правах. Про социальную защиту инвалидов, получивших производственную травму, речи не было. А травматизма на предприятиях хватало.
Когда все рухнуло
Дмитрий Баранов:
После революции встает вопрос организации управления страной. Советская власть признала охрану здоровья делом первостепенного значения. Национализация аптек была запущена не сразу, а только с 28 декабря 1918 года. Но что же было целый год? Ведь очевидно, что частная аптека пришла в состояние, когда она не могла обеспечить лекарственную помощь в новых условиях.
Марина Гурьянова:
Национализация тогда называлась муниципализацией. Уже в начале 1918 года в крупных городах аптеки перешли под управление местных властей. Но планомерной работе мешала Гражданская война. Пожалуй, в части организации медицинской и фармацевтической помощи хуже царского правительства было только Временное, которое упразднило все ставки городовых врачей. По постановлению Совета министров Всероссийского правительства 18 ноября 1918 года Верховным правителем России стал Колчак, хозяйничавший в Перми. На медицину он не дал ни копейки, а при отступлении забрал все лекарства. Многие врачи и провизоры уезжали с Белой армией.
Игорь Яковлев - доктор фармацевтических наук, профессор, заведующий кафедрой фармации Марийского государственного университета:
Давайте представим на секунду, как проходила национализация. Мало того, что это лишение бизнеса, так это еще и невозможность устроиться на работу в свою бывшую аптеку. Было принято дискриминационное решение, чтобы бывших аптекарей принимать не в их аптеки, а в другие. То есть чтобы даже морально они перестали чувствовать себя хозяевами. Однако существовал и важный положительный момент: в Совнаркоме появился Народный комиссариат здравоохранения. То есть осуществился переход от средневекового цехового формата управления к централизованному, к мегарегулятору. Возникает страховая медицина с бесплатным отпуском лекарств застрахованным.
Дмитрий Баранов:
30 декабря 1918 года постановлением Наркомздрава функции по лекарственному обеспечению возложены на фармацевтический отдел народного комиссариата здравоохранения. На местах руководство аптеками возложено на фармацевтические подотделы медико-санитарных отделов (столичных, губернских, городских, уездных). Ответственность перед подотделами возлагалась на управляющего аптекой.
Марина Гурьянова:
Это было очень прогрессивное решение. До революции вопросами лекарственного снабжения занимался Медицинский совет при Министерстве внутренних дел. Местное губернское управление решало вопросы на своем уровне. После революции стали выяснять, почему такое плохое снабжение лекарствами армии и тыловых губерний. Оказалось, что на Медицинский совет была возложена обязанность заниматься вопросами разрешения разводов, что отнимало значительную часть времени сотрудников. Управленческая структура не обеспечивала должного уровня руководства медициной и фармацией.
Созданный после революции Народный комиссариат здравоохранения стал первым в мире министерством здравоохранения. Он занимался вопросами организации и медицинской и лекарственной помощи, то есть в едином комплексе. Кроме того, тоже впервые в мире при фармацевтическом подотделе НКЗ создана научно-фармацевтическая комиссия, занимающаяся вопросами фармацевтического образования и организацией фармацевтического дела. В это же время стали открываться фармацевтические фабрики и небольшие заводы, поставлена задача укрупнить аптеки. Начались глобальные изменения, заложившие основу передового развития отрасли.
К чему привел шаг назад
Дмитрий Баранов:
Весной 1921 года политику военного коммунизма сменила новая экономическая политика (НЭП). В фармацию вернулся частный бизнес. Аптеки стали хозрасчетными. Сельских аптек не стало. Больничные аптеки остались, появились магазины для продажи предметов «санитарии и гигиены». Они могли реализовывать безрецептурные препараты, перевязочные средства, фабричные препараты (кроме сильнодействующих), лекарственные растения, предметы ухода за больными. Улучшилось ли лекарственное снабжение при этом?
Марина Гурьянова:
В этот период фактически были предложены две модели здравоохранения: страховая и бюджетная профилактическая (модель Семашко).
НЭП, по сути, стал возвратом к земствам, когда государство устраняется от централизованного руководства и дает зеленый свет местным органам власти и частной инициативе.
Но раньше земства содержали медицинские организации. А при НЭПе больницы содержать оказалось не на что. Врачам зарплату никто не платил, они зарабатывали частной практикой. И стали уходить из профессии. Лекарственные препараты можно было найти только на «вольном рынке» по астрономическим ценам.
В медицине это была катастрофа. Образовался рынок, параллельный государственному. В 1925 году страна отказалась от НЭПа в медицине, все частные и арендованные аптеки перешли в собственность государства, произошел переход к системе Семашко.
Впрочем, были у НЭПа и некоторые плюсы: увеличение количества аптек в стране, в том числе в сельской местности, открытие фармацевтических курсов, школ и техникумов. Частные аптеки платили своеобразный налог на развитие фармацевтического образования, что в определенной мере способствовало открытию фармацевтических школ и курсов. Однако качество «новых фармацевтов» оставляло желать много лучшего. В фармшколы зачастую приходили не выпускники гимназий или созданной в стране средней школы, а люди с тремя классами образования, не имевшие опыта практической работы в качестве аптекарского ученика, не усвоившие позиции фармацевтической этики и не умеющие общаться с больными людьми. Не удивительно, что количество жалоб на грубость и ошибки аптечных работников выросло.
Борьба за качество
Дмитрий Баранов:
Как же обстоял вопрос контроля качества работы аптечных организаций? Плановые проверки аптек проводились не менее раза в год, внезапные – по отдельным случаям. Проверялись имеющееся оборудование, обеспеченность реактивами и медикаментами, соответствие квалификации персонала, приспособленность помещений для работы, санитарно-гигиеническое состояние, порядок хранения и отпуска препаратов, материальная и денежная отчетность. С 1923 года появился контроль качества лекарств, были созданы контрольно-аналитические лаборатории.
Марина Гурьянова:
Правительственный циркуляр от 1925 года постановил, что в аптеках должно быть отопление, освещение, газ, канализация – раньше таких требований не предъявлялось.
Был утвержден перечень помещений, где впервые были выделены кабинет заведующего и комната отдыха для сотрудников. Позднее появились комнаты для ночных дежурантов для оказания помощи в ночное время и помещения для выполнения функций гражданской обороны. Конечно, и сегодня для частной аптеки такие расходы неподъемны, выполнение этих функций возможно только при государственном финансировании.
Игорь Яковлев:
По отзывам очевидцев, дореволюционные аптеки на входе блистали зеркалами и мишурой, а производственные помещения зачастую не выдерживали санитарно-гигиенических требований. В советской аптеке, напротив, упор делался на качество лекарственных препаратов. Талантливые организаторы сумели создать систему, на которую иностранные коллеги смотрели с завистью. В те времена понимали, что лекарственное обеспечение – одна из форм помощи населению. Сейчас у нас нет в документах понятия «лекарственная помощь». Хочется верить, что оно вернется. Увы, мы не смогли сохранить то, что сделано великими творцами. Политически и организационно стройная советская система фармацевтической помощи заслуживала более бережного отношения.