Тромбоз и его осложнения в наше время становятся все более актуальной проблемой. Причем не только для старших поколений, но и для молодых людей. Для кого сегодня актуальна эта проблема и как от нее уберечься?
Наш эксперт - доцент кафедры клинической фармакологии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, кандидат медицинских наук Ольга Мубаракшина
Проблема тромбозов сегодня затрагивает массу медицинских областей - кардиологию, неврологию, онкологию, акушерство и гинекологию, хирургию. А значит, пришло время решать ее совместно и комплексно. Наука изучает молекулярные и клеточные механизмы образования тромбов. Нанобиотехнологии открывают новые возможности для создания высокоточных диагностических систем, разработки новых лекарств. Но также и обычным людям важно знать, что такое тромбоз, как он проявляется, чем грозит. И что нужно делать при подозрении на тромб в сосуде. Только объединяя усилия врачей, работников аптеки и пациентов, можно изменить ситуацию к лучшему.
Летучие сгустки
Тромбозом называют образование сгустка крови в сосуде. Эти сгустки формируются при изменении кровотока, повышенной свертываемости крови или повреждении стенок сосуда. Сосудом может быть любая вена или артерия. Соответственно, тромбозы бывают венозными и артериальными.
Венозные тромбы образуются в подавляющем большинстве в венах ног. Если они отрываются, то «летят» оттуда наверх, в легкие. И там закупоривают легочные артерии. Это осложнение называется тромбоэмболией легочной артерии – ТЭЛА. При массивной ТЭЛА человек может погибнуть. В менее тяжелых случаях у него развивается пневмония, вызванная тем, что часть легкого перестает кровоснабжаться.
Артериальный тромбоз — это другая механика. Артерии несут богатую кислородом кровь от сердца ко всем органам. Они работают под огромным давлением. Здесь тромб почти никогда не образуется сам по себе на здоровой стенке. Сначала на сосудах нарастает атеросклеротическая бляшка. Она сужает просвет, а потом поток крови эту бляшку надрывает. Организм пытается ее залатать как можно быстрее и образует тромб. Ток крови обрывается мгновенно. Ткани ниже этого места начинают умирать от кислородного голодания буквально за часы. Артериальный тромбоз может случиться в конечностях, сердце или в сосудах, питающих головной мозг. Типичный пример артериального тромбоза — инфаркт миокарда, когда часть сердца умирает из-за сгустка в коронарной артерии.
Возраст, ковид, беременность
Считается, что заболеваемость тромбоэмболией резко возрастает с возрастом. И у мужчин эта проблема случается чаще. Однако существует период, когда венозный тромбоз чаще развивается у женщин. Факторы риска – беременность, послеродовый период, во время которых происходят изменения в системе свертывания крови. Есть риск и при приеме гормональных контрацептивов, также способных сгущать кровь. Помимо этого есть много общих классических триггеров тромбоза – это неподвижность после травмы, перенесенная операция, ожирение, курение, наличие сердечных заболеваний. А также активный онкологический процесс: раковые клетки выделяют вещества, которые делают кровь более вязкой. Не стоит забывать и про ковид, вызывающий воспаление сосудистой стенки и активирующий свертывание крови.
Отдельная история — генетика. Есть мутации, которые делают кровь склонной к свертыванию с рождения. Человек живет обычной жизнью, а потом садится в самолет на 8 часов — и прилетает с тромбозом. Здесь важны семейные истории. Врачи всегда интересуются, были ли у родителей пациента тромбозы в молодом возрасте.
Как заподозрить тромб?
Безусловно, медицинский и фармацевтический работник должен знать, какие симптомы должны насторожить.
Тромбоз глубоких вен обычно проявляется отеком, болью, потеплением и покраснением участка ноги, иногда руки. Иногда отек сразу не виден, и нога просто болит. Тогда важно измерить объемы голеней и бедер. Если одна нога стала толще другой и при этом болит — это повод вызывать скорую.
Попадание тромба в легкое может проявляться болью в груди, одышкой, учащенным сердцебиением. Человек начинает задыхаться, потому что большая часть легкого перестает работать из-за закупорки тромбом. В этой ситуации нужно немедленно вызывать скорую помощь.
Артериальный тромбоз проявляется ярче, симптомы зависят от того, где возник тромб. Если он возник в артерии ног, то на конечности пропадает пульс, она холодеет и белеет, боль очень жгучая и невыносимая. Но чаще артериальные тромбы проявляются симптомами инсульта и инфаркта. Инсульт, кстати, часто может развиваться на фоне имеющейся у пациента мерцательной аритмии.
Лекарства или операция?
Лечение тромбоза зависит от расположения, типа и тяжести тромба, а также от общего состояния здоровья пациента. Основная цель всех методов лечения — предотвратить увеличение тромба и дальнейшее повреждение жизненно важных органов. Для этого врачи располагают несколькими проверенными подходами.
При венозном тромбозе основа — консервативное лечение. Применяют препараты, разжижающие кровь — антикоагулянты. Их задача — сделать тромб рыхлым, чтобы он не рос и не улетел в легкие, пока организм сам его постепенно не растворит. Антикоагулянты являются и стандартом лечения пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии. Там они используются с профилактической целью.
С артериальным тромбозом все сложнее. При инфаркте обычно применяются тромболитики. Во многих случаях необходима операция. Через прокол в паху врач заводит тонкие инструменты, находит тромб и либо высасывает его специальным аспиратором, либо разрушает, либо устанавливает стент — металлический каркас, который помогает держать сосуд открытым.
Таблетки без рисков
Долгое время классическая терапия острых тромбозов проводилась в два этапа: сначала пациентам вводили гепарин, после чего переходили на прием антагонистов витамина К (варфарина) в течение 3 месяцев.
Но около 10 лет назад появился новый класс прямых антикоагулянтов в таблетках – это препараты дабигатран, ривароксабан, апиксабан. По своей эффективности они не уступают антагонистам витамина К, при этом значительно превосходят их по безопасности. Риск чрезмерного разжижения крови и кровотечений при их приеме значительно ниже, чем у других препаратов. Так что лечение ими не требует постоянного мониторинга факторов свертывания крови. Новые антикоагулянты также практически не вступают в опасные взаимодействия с другими лекарствами.
Долгое время препятствием к широкому назначению нового класса антикоагулянтов была их цена. Но в последние пару лет ситуация изменилась в лучшую сторону. В продаже появились дженерики ривароксабана. Например, биоэквивалентный оригинальному препарату ривароксабан под названием «Круоксабан». День терапии им обходится в 8 раза дешевле оригинального ривароксабана. Круоксабан производится в соответствии стандартам GMP и уже показал свою эффективность в клинической практике.
Работникам аптеки следует помнить, что при тромбозах и фибрилляции предсердий эффективны только антикоагулянты. Их нельзя заменять антиагрегантами, потому что пациент «слышал, что аспирин тоже разжижает кровь и он дешевле».
При отпуске антикоагулянтов консультирование должно быть четко структурированным. Необходимо уточнить:
- нет ли в настоящее время признаков явного кровотечения или следующих симптомов: черный стул, кровь в моче, рвота с кровью или цвета «кофейной гущи», необычно обильные носовые кровотечения, кровоточивость десен, множественные гематомы без видимой травмы;
- не планируются ли операция, удаление зуба, эндоскопия или инъекционные процедуры;
- нет ли беременности или грудного вскармливания;
- принимает ли пациент параллельно с антикоагулянтами НПВП, антиагреганты, зверобой, противогрибковые или противосудорожные препараты.
При положительных ответах на вопросы следует рекомендовать ему посоветоваться с врачом. Особо важно подчеркнуть, что антикоагулянты нельзя отменять самостоятельно. Преждевременное прекращение терапии повышает риск тромботических осложнений.
Ольга Мубаракшина
Доцент кафедры клинической фармакологии ВГМУ имени Н. Н. Бурденко, кандидат медицинских наук