Боль в спине часто становится основным и первым симптомом ревматического заболевания. Болевой синдром ярко проявляется и при остеоартрите, и при ревматоидном артрите, остеоартрозе, спондилоартрите. Это тяжелый хронический болевой синдром, который долго сохраняется. Но с ним можно и нужно бороться.
В большинстве случаев пациенты ревматолога страдают от тяжелого хронического болевого синдрома. Критерии хронической боли:
- сохраняется больше полугода,
- существенно ограничивает социальную активность и возможности самообслуживания,
- длится не менее полугода.
Хроническая боль может возникать из-за возбуждения периферических рецепторов при повреждении или воспалении пораженной ткани. В таком случае говорят о ноцицептивной боли. Связанная с поражением нервной системы боль считается нейропатической. Генерализованный болевой синдром развивается, когда возникают хроническая стимуляция болевых рецепторов и активация проводящих путей. Чаще всего это явление сопровождается покалыванием, жжением, ощущением удара электрическим током. Со всем этим и предстоит разбираться доктору.
«Красные флаги»
В мире принято оценивать причины боли в спине в соответствии с так называемой системой «красных флагов», вводит в курс дела врач-ревматолог, руководитель отделения ревматологии, заведующий кафедрой ревматологии МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского, руководитель Московского областного ревматологического центра, главный внештатный специалист-ревматолог МЗ МО, доктор медицинских наук Дмитрий Каратеев. «Красные флаги» при боли в спине указывают на возможную причину патологического процесса:
- Связь появления боли с травмой (особенно важно у женщин в менопаузе) - возможен травматический или остеопоротический перелом позвоночника. Нужны рентгенография, денситометрия, консультации травматолога и эндокринолога.
- Боль в спине в сочетании с сильной болью на всем протяжении ноги, ощущением онемения пальцев стопы, слабостью в конечности, недержанием мочи и кала - это могут быть корешковый синдром, стеноз позвоночного канала, синдром конского хвоста. Обязательны консультация невролога и МРТ позвоночника.
- Лихорадка, лимфоаденопатия, лейкоцитоз, повышение СОЭ и С-реактивного белка - септический процесс или онкологическое заболевание. Чтобы исключить инфекцию и онкологию, назначаются рентгенография, МРТ, КТ и другие исследования.
- Предшествующие хирургические вмешательства, повторные инъекции препаратов, признаки иммунодефицита на фоне инфекционного заболевания или химиотерапии - назначается обследование, показанное при инфекции.
- Болевой синдром развился у пациента младше 30 лет, боль в спине воспалительного характера - подозрение на спондилит. Нужны консультация ревматолога, рентгенография таза и позвоночника, МРТ крестцово-подвздошных суставов.
- Онкологическое заболевание в анамнезе, немотивированное похудение, анемия, лихорадка - показана консультация онколога.
Кроме того, болью в спине может проявляться висцеральное заболевание - панкреатит, язва желудка или 12-перстной кишки, почечная колика, аневризма аорты, воспалительные заболевания органов малого таза. Все это тоже требует консультации соответствующих специалистов и тщательного обследования, продолжает эксперт.
Воспалительная или механическая?
К какому бы специалисту не обратился человек, испытывающий боль в спине, доктор первым делом обязан провести подробный опрос и задать пациенту вагон и маленькую тележку вопросов. Ведь сначала требуется определить характер боли - воспалительная она или механическая. Большинство болей в области шеи и поясницы будут соответствовать механической боли. Она возникает из-за грыж дисков, повреждения позвонков, корешкового синдрома, из-за деструкции позвонков и т.п.
При ревматических же заболеваниях боль будет воспалительной.
Определив характер боли, уже можно подозревать ту или иную патологию, уверен Дмитрий Каратеев.
Механическая боль:
- возникает в среднем или пожилом возрасте,
- начинается остро,
- развивается после травмы, резкого наклона или поворота туловища или головы,
- ослабевает, если человек не двигается или принимает удобную позу,
- возникает вечером,
- обычно нет лихорадки, анемии и потери веса,
- повышение СОЭ и С-реактивного белка - редко.
При этом у пациента нет признаков увеита, артрита, энтезита, псориаза и воспалительных заболеваний кишечника.
Воспалительная боль:
- начинается, когда пациенту нет еще 40 лет,
- постепенно нарастает,
- усиливается, когда человек находится в покое,
- ослабевает при движении, особенно при выполнении физических упражнений,
- усиливается ночью или утром,
- утренняя скованность в позвоночнике не меньше 30 минут,
- сопровождается лихорадкой, похудением, анемией - часто,
- повышение СОЭ и С-реактивного белка - характерны, но необязательны,
- увеит, энтезит, артрит, воспалительные заболевания кишечника в анамнезе - часто.
Чтобы выявить подобные симптомы, пациента даже не надо осматривать, достаточно тщательно расспросить, говорит эксперт.
Боль в спине считается воспалительной при наличии как минимум четырех критериев.
Дмитрий Каратеев категорически не рекомендует при острой боли в пояснице, если нет «красных флагов», сразу же посылать пациента на МРТ, рентгенографию, КТ. Если у взрослого человека нет тяжелого или прогрессирующего неврологического дефицита, нет подозрения на позвоночную инфекцию, синдром конского хвоста или на рак с костными метастазами, спокойно можно подождать 6 недель. Зачем человеку лишние волнения из-за обнаружения того, что ему так и так положено иметь в силу возрастных изменений (грыж дисков, протрузий и т.д.)?
Медикаментозное лечение
Препараты первой линии, конечно, НПВП. Показаны также миорелаксанты центрального действия (толперизон, тизанидин, баклофен). В зависимости от сопутствующих заболеваний и основного диагноза могут быть назначены противосудорожные препараты (габапентин, прегабалин, топирамат). Опиоды не рекомендованы. Местные анестетики эффективны при острой боли, при хронической об их эффективности говорят с осторожностью: доказательств маловато. Кортикостероиды имеют краткий анальгетический эффект при локальной инъекционной терапии при острой и хронической боли в нижней части спины. Возможно также назначение антидепрессантов (дулоксетин).
НПВП
НПВП играют важную роль. Их используют практически при всех состояниях, сопровождающихся болевым синдромом. Анальгетический потенциал подобных препаратов выше, чем у простых анальгетиков, применяемых даже в максимальных дозах, сообщает эксперт.
При хронической скелетно-мышечной боли НПВП в целом по эффекту не уступают мягким опиоидным препаратам. Причем эффект нарастает в течение первых дней применения. При хронической скелетно-мышечной боли эффективность НПВП следует оценивать после их использования в течение 1-2 недель. Именно за это время развивается противовоспалительный эффект, который сохраняется при многомесячном применении.
Но при назначении НПВП, конечно же, надо учитывать риск для ЖКТ и сердечно-сосудистой системы. При очень высоких сердечно-сосудистых рисках НПВП не назначают.
Нутрицевтики: альтернатива или дополнение?
Фармаконутрицевтики - это новое поколение БАД, в их составе имеются фармакологически активные вещества в комплексе с функциональными пищевыми ингредиентами. Фармакологически активные вещества оказывают лечебное или профилактическое воздействие, функциональные пищевые ингредиенты - компоненты пищи, которые позитивно влияют на организм или снижают риск развития хронических заболеваний.
В частности, к фармаконутрицевтикам относятся: комплекс нативного коллагена с экстрактом имбиря, хондроитина и глюкозамина, витамины С, D, витамины группы В, кальций и магний.
При болях в спине нутрицевтики могут дополнять основное лечение, направленное на снятие боли, воспаления. Их принимают для поддержки хрящевой ткани, укрепления костей.
При комбинированном лечении, например, с НПВП, благодаря нутрицевтикам можно использовать меньшие дозы НПВП.
Принимать нутрицевтики рекомендуется долго. Они действуют не сразу, спустя несколько месяцев.