Нестероидные противовоспалительные препараты используются практически при всех состояниях, сопровождающихся болевым синдромом. Особенно такие средства важны при лечении ревматических заболеваний. При назначении НПВП каждый раз врачу приходится распутывать клубок сложных проблем, связанных с безопасностью лечения.
Как возникает боль
Болевой синдром развивается и при остеоартрите, и при ревматоидном артрите, и при полиартритах. Данные заболевания связаны с воспалительным процессом. При воспалении боль развивается из-за локального раздражения болевых рецепторов. Затем за счет хронического раздражения в нейронах, принимающих болевые сигналы, возникает застойное возбуждение, и происходит периферийная сенситизация (чувствительность). Люди с воспаленным суставом будут испытывать боль даже при слабых болевых стимулах, обычно не вызывающих у здорового человека никакой реакции, например, при движениях с небольшой амплитудой.
Если застойное возбуждение охватывает нервные клетки, передающие болевой сигнал в кору головного мозга, формируется уже центральная сенситизация. В дальнейшем может возникнуть генерализованный болевой синдром. Вместо сустава начнет болеть вся конечность. При этом ощущения пациента не зависят от степени выраженности изменений в суставе. Условно говоря, они могут быть практически незаметными, а человек будет кричать от боли, объясняет врач-ревматолог, руководитель отделения ревматологии, заведующий кафедрой ревматологии МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского, руководитель Московского областного ревматологического центра, главный внештатный специалист-ревматолог МЗ МО, доктор медицинских наук Дмитрий Каратеев.
Доктора не так уж редко сталкиваются с пациентами, у которых очень даже неплохо восстановилась активность, снизились уровни СОЭ и С-реактивного бела5ка, ушла припухлость сустава, а боль осталась. Это типичная нейропатическая боль, которая требует дополнительных назначений, замечает эксперт.
Взаимное влияние
Основным заболеванием, при котором человек страдает от скелетно-мышечной боли, является остеоартрит. Сейчас он рассматривается как воспалительное заболевание. Часто причиной остеоартрита становится возрастное воспаление. По мере старения усиливается нестабильность генома, укорачиваются теломеры, организм начинает синтезировать различные провоспалительные молекулы. Это сказывается на изменениях хрящевой ткани.
Небольшие повреждения хряща, которые у молодых людей стимулируют его восстановление, у пожилых вызывают воспалительную реакцию. Она, в свою очередь, усугубляет повреждения.
Когда воспаляются несколько суставов, воспаление становится системным. Оно повышает риск развития нарушения толерантности к глюкозе, дислипидемии и атеросклероза. К одной проблеме добавляются еще пара-тройка не менее серьезных. Возрастные изменения стимулируют патологию суставов и метаболические нарушения. Инсулинорезистентность и дислипидемия начинают негативно влиять на течение основного заболевания - остеоартрита.
Вклад лекарств в такие процессы тоже надо учитывать. Например, НПВП, утверждает эксперт, могут приводить к дестабилизации артериального давления.
Так что врачу, чтобы назначить безопасное лекарство, каждый раз приходится решать очень трудную задачу.
Показания для назначения НПВП
При остеоартрите и боли в спине нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются основным анальгетическим средством. При ревматоидном артрите их рекомендуют в самом начале заболевания. При подагре НПВП помогают купировать и предупреждать рецидивы. При спондилоартритах данные препараты подавляют механизм развития болезни.
Их применение показано также при вторичном остеоартрите и остаточной боли. По этим причинам НПВП часто используются как первая линия терапии, констатирует эксперт.
В любом случае основой борьбы с болью при ревматических заболеваниях будут НПВП. Это наиболее универсальная группа препаратов. Они воздействуют на все механизмы возникновения боли, в том числе на синтез простагландинов, которые включаются практически в каждый воспалительный процесс. Большое преимущество - НПВП действуют очень быстро, через 30-60 минут боль уменьшается.
При длительном применении (от двух недель до полугода) они могут давать хороший противовоспалительный эффект, отмечает Дмитрий Каратеев. На фоне высоких и средних доз снижаются уровни СОЭ и С-реактивного белка.
Какой препарат лучше?
При хронических системных болях НПВП по анальгетическому эффекту не уступают «мягким» опиоидным препаратам (трамадолу и кодеину), заявляет эксперт. В сопоставимых дозах все НПВП действуют примерно одинаково. Выраженность лечебного действия может нарастать в течение первых дней применения. Поэтому эффективность препарата оценивают через 7-14 дней и учитывают, что эффект может сохраняться при многомесячном приеме.
Серьезных данных о том, что при хронических ревматических заболеваниях различные формы НПВП и действующие вещества имеют друг перед другом преимущества, нет. Иными словами, данные, что таблетки при острых состояниях, скажем, при подагре, работают хуже уколов, отсутствую. Единственная патология, когда нужны инъекционные формы НПВП, - острая боль в спине, обусловленная корешковым синдромом, предупреждает доктор Каратеев. Но врач должен учитывать индивидуальные предпочтения и особенности пациентов.
Механизм действия
НПВП подавляют (ингибируют) активность фермента циклооксигеназы (ЦОГ). ЦОГ отвечает за синтез не только простагландинов, но и веществ, влияющих на агрегацию («склеивание») тромбоцитов. Отсюда проистекает главная проблема: неселективные НПВП, которые подавляют все изоформы ЦОГ (диклофенак, напроксен) имеют такой побочный эффект, как развитие гастропатий. Он связан с блокадой ЦОГ-1, которая отвечает за синтез слизи в желудке. В то же время у неселективных НПВП аспириноподобное действие, поэтому они уменьшают риск тромбозов и увеличивают риск внутренних кровотечений.
Высокоселективные препараты (целекоксиб, этогрикоксиб) не блокируют ЦОГ-1, уменьшают риски гастропатий, но повышают риск сердечно-сосудистых осложнений.
После долгих исследований ученые пришли к выводу, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 связаны с более высоким сердечно-сосудистым риском, а неселективные - с более высоким желудочно-кишечным риском.
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 связаны с более высоким сердечно-сосудистым риском, а неселективные - с более высоким желудочно-кишечным
Оценить риски
При назначении НПВП врачу необходимо оценивать конкретные риски конкретного пациента. Надо учитывать, какие имеются сопутствующие заболевания, какие препараты человек уже принимает, каковы результаты анализов.
Низкий риск желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых осложнений - можно назначать любые неселективные НПВП, а также коксибы.
Умеренный риск желудочно-кишечных и низкий или умеренный риск сердечно-сосудистых осложнений - назначаются коксибы/неселективные НПВП (предпочтительнее ацеклофенак, нимесулид, мелоксикам)+ингибиторы протонной помпы (ИПП).
Высокий риск желудочно-кишечных и низкий или умеренный риск сердечно-сосудистых осложнений - рекомендованы коксибы+ИПП или ацеклофенак+ИПП.
Низкий риск желудочно-кишечных и умеренный или высокий риск сердечно-сосудистых осложнений - назначаются напроксен, целекоксиб, ибупрофен (не больше 1200 мг в сутки), ацеклофенак, лорноксикам, теноксикам.
Умеренный риск желудочно-кишечных и умеренный или высокий риск сердечно-сосудистых осложнений - назначаются целекоксиб/напроксен/ацеклофенак+ИПП.
Высокий риск желудочно-кишечных и умеренный или высокий риск сердечно-сосудистых осложнений - назначаются целекоксиб+ИПП.
При очень высоком сердечно-сосудистом риске НПВП лучше не назначать.