Время имеет значение

Фото: freepik

В последние годы активно развивается хронофармакология - раздел медицины, изучающий влияние биологических ритмов организма на действие лекарственных средств. Что известно на сегодняшний день и как применить эти знания на практике?

Наш эксперт - доцент кафедры клинической фармакологии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, кандидат медицинских наук Ольга Черенкова

Что такое хронофармакология?

Человеческий организм живет по 24-часовому циклу - циркадным ритмам. Смена дня и ночи диктует выработку гормонов, колебания температуры тела, активность ферментов печени и даже вязкость крови. Ученые доказали, что специфические белки-мишени, на которые воздействуют лекарства, могут менять свою структуру и концентрацию в течение суток. Следовательно, одна и та же доза препарата может быть спасительной утром и бесполезной ночью.
Задача хронофармакологии - синхронизировать пиковую концентрацию лекарства в крови с моментом наибольшей уязвимости организма или пиковой активности заболевания.
Для провизора и фармацевта первого стола понимание основ этой науки становится мощным инструментом консультирования. Умение грамотно объяснить покупателю, почему врач назначил прием препарата именно на ночь или строго до завтрака, повышает лояльность к аптеке и доверие к специалисту.

Когда принимать лекарства?

Хотя окончательное решение всегда остается за лечащим врачом, существуют общие закономерности, знание которых необходимо каждому первостольнику.

Сердечно-сосудистые средства

Это самая изученная область хронотерапии. Известно, что большинство инфарктов и инсультов происходит в ранние утренние часы (с 6 до 10 утра). Это связано с так называемым «утренним всплеском» артериального давления (АД), повышением вязкости крови и активацией симпатической нервной системы.
Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Длительное время считалось, что их лучше принимать на ночь, чтобы перекрыть утренний подъем АД. Крупные исследования подтверждали это, показывая снижение риска сосудистых катастроф при вечернем приеме. Однако британское исследование 2022 года с выборкой более 21 тысячи человек показало иную картину: существенной разницы между утренним и вечерним приемом у общей популяции нет. Современный научный консенсус гласит: регулярность приема важнее конкретного часа. Но если пациент страдает «нон-диппингом» (когда давление ночью не снижается, как должно), ночной прием будет предпочтительнее. Также важно учитывать хронотип («жаворонок» или «сова»). Недавние данные показывают, что прием в соответствии с личным биологическим временем снижает риск госпитализации из-за сердечного приступа.
Статины. Препараты для снижения холестерина чаще рекомендуют принимать вечером. Печень синтезирует холестерин преимущественно в ночное время, пока мы спим. Фермент ГМГ-КоА-редуктаза, который блокируют статины, наиболее активен после полуночи. Прием симвастатина перед сном обеспечивает максимальную эффективность терапии. Для аторвастатина и розувастатина, действующих длительно, эта рекомендация уже не так важна.
Бета-блокаторы. Чаще назначаются утром, чтобы соответствовать утреннему пику активности симпатической нервной системы и подготовить сердце к дневным нагрузкам.

Желудочно-кишечные препараты

Секреция соляной кислоты в желудке также подчиняется суточному ритму. Ночью кислотность часто повышается, что провоцирует боли при язвенной болезни и неприятные ощущения при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол). Принимать следует за 30–60 минут до ужина (вечером). Это позволяет заблокировать работу протонных насосов именно к тому моменту, когда начнется максимальная ночная секреция кислоты. Однако допустим и утренний прием (за 30 минут до завтрака). Поесть после приема ингибиторов протонной помпы очень важно, так как именно прием пищи открывает протонные помпы. И если лекарство уже находится в крови, то блокируется их максимальное количество.

Бронхолитики и противоаллергические средства

Обострения бронхиальной астмы и аллергического ринита чаще всего случаются под утро, между 4 и 6 часами.
Ингаляционные глюкокортикостероиды и бронхолитики длительного действия. Вечерний прием помогает создать защитный барьер в дыхательных путях к моменту критического сужения бронхов.
Антигистаминные препараты второго поколения. Если аллергия проявляется ринитом именно по утрам, препарат логичнее принимать на ночь.

Глюкокортикостероиды

Гормоны коры надпочечников жизненно важно принимать в утренние часы. Природа заложила в человеческий организм строгий циркадный ритм: пик естественной выработки кортизола приходится на период с 6 до 8 утра. Именно этот гормон готовит тело к активному бодрствованию, повышает тонус сосудов и уровень глюкозы в крови.
Прием препаратов утром позволяет максимально точно имитировать физиологические процессы организма. Исследования доказывают, что даже небольшая доза глюкокортикостероидов, принятая вечером, вызывает значительно больше побочных эффектов, чем если бы принять препарат утром. Вечерний прием нарушает естественные биоритмы, подавляет выработку собственного кортизола и может провоцировать вторичную надпочечниковую недостаточность. Кроме того, утренний прием снижает риск развития стероидного диабета, остеопороза и язвенной болезни желудка. Чтобы дополнительно защитить слизистую пищеварительного тракта от раздражающего действия препарата, врачи рекомендуют пить таблетки во время или сразу после завтрака, запивая их молоком. Соблюдение этого простого правила не только повышает эффективность противовоспалительной терапии при аутоиммунных заболеваниях, но и является главным залогом безопасности пациента.

Седативные средства и снотворное

Здесь логика проста и совпадает с естественным желанием спать. Мелатонин и другие снотворные обычно принимаются за 30–40 минут до предполагаемого отхода ко сну.

О чем должен помнить первостольник?

Когда покупатель обращается с вопросом «Доктор прописал таблетки, но я забыл спросить, когда их пить», фармацевт не имеет права назначать схему лечения самостоятельно. Однако он обязан проверить инструкцию и дать экспертный комментарий.

Шаг 1. Проверка инструкции. Многие современные препараты уже имеют указания производителя.
Шаг 2. Оценка профиля безопасности. Если инструкция молчит, нужно оценить побочные эффекты. Диуретики вызывают частые позывы в туалет. Рекомендовать их на ночь — значит гарантировать пациенту бессонницу. Их место — первая половина дня. Препараты, вызывающие возбуждение или бессонницу (некоторые антидепрессанты группы СИОЗС, пирацетам, гормоны щитовидной железы), также нежелательно принимать перед сном.
Шаг 3. Правило приоритетов. Первостольник должен донести до покупателя главную мысль современных исследований: регулярность важнее времени. Пропуск дозы ради соблюдения мифического «идеального часа» принесет больше вреда, чем пользы. Если пациент забывает пить лекарство вечером, пусть пьет утром. Главное — системность.
Шаг 4. Комбинированная терапия. Пациентам пожилого возраста, нередко принимающим целую горсть таблеток, крайне сложно соблюдать разные графики. Фармацевт может посоветовать обсудить с врачом возможность использования комбинированных препаратов (2-3 действующих вещества в одной таблетке), которые позволяют сократить количество приемов до одного раза в сутки. Хорошим вариантом для таких пациентов может быть график приема лекарств, расписанный врачом, и разложенные по ячейкам таблетницы препараты.
Шаг 5. Осторожность с изменениями. Ни в коем случае нельзя советовать самовольно переносить прием антикоагулянтов, противосудорожных средств или психотропных препаратов. Любые изменения графика приема препаратов таких серьезных групп должны согласовываться с врачом.

Персонализация фармакологии

Хронофармакология движется в сторону персонализированной медицины. Исследование Университета Данди подтвердило: то, что идеально подходит «сове» (прием гипотензивных на ночь), может навредить «жаворонку». Вероятно, в будущем врачи будут выписывать рецепты с учетом данных смарт-часов пациента, отслеживающих его индивидуальный хронотип. Исследования продолжаются в области онкологии (химиотерапия менее токсична в определенные часы) и психиатрии.