Поясничная боль - один из лидеров по временной нетрудоспособности. В РФ почти каждый четвертый больной в поликлинике жалуется на боль в спине. В 2020 году в мире 619 млн человек страдали пояснично-крестцовой болью, к 2050 предполагается, что их будет 843 млн.
Как ни странно, но до сих пор таких пациентов «награждают» диагнозами, которые уже нигде в мире не найти. Например, популярны диагнозы «остеохондроз» и «дорсопатия». Но реальные диагнозы могут быть только следующими:
- неспецифические (скелетно-мышечные) боли (дорсалгия) - 90-95% случаев,
- дискогенная радикулопатия и поясничный стеноз - 2-4% случаев,
- специфические заболевания - 1-5% случаев, боль в спине - симптом другого заболевания.
Во всем мире, когда говорят о болях в спине, подразумевают лечение именно этих заболеваний.
Огромное значение имеет продолжительность боли. Острой считается боль продолжительностью до 4 недель, подострой - 4-12 недель, хронические боли длятся более 12 недель.
Факторы риска
Острая боль возникает при следующих условиях:
- тяжелый физический труд,
- частые наклоны туловища,
- подъем тяжестей,
- сидячий образ жизни,
- воздействие вибрации,
- профессиональные риски - гимнасты, грузчики, теннисисты, горнолыжники, слесари, водители.
Ее виновники - статические и чрезмерные физические нагрузки, говорит врач-невролог, заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии, директор клиники нервных болезней имени А.Я. Кожевникова ПМГМУ имени И.М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор Владимир Парфенов.
При хронической боли имеют значение социальные и психологические факторы:
- ограничение физической активности,
- «болевой» тип личности,
- эмоциональные расстройства - депрессия, тревожное расстройство,
- «рентное» отношение к болезни - стремление извлечь из нее какую-то пользу, например, более внимательное отношение близких, внимание, послабления на работе, сочувствие и т.п.
Грыжи есть у всех
Грыжи межпозвоночных дисков, протрузии и экструзии обнаруживаются практически у всех пациентов с болью в пояснице. Пациенты связывают свою боль с этими артефактами. На самом деле они обнаруживаются у большинства здоровых людей. Если есть грыжа межпозвоночного диска, это еще не значит, что нашли причину, замечает эксперт.
Профессор Парфенов вспоминает пациентку с громадной грыжей межпозвоночного диска. Но через несколько месяцев ее уже не было, не было и операции. Естественный спонтанный регресс экструзии - реальность. Вокруг образования есть воспаление. Оно может пройти за 2-3 недели, и человек станет трудоспособным. А сама экструзия может полностью пройти через несколько месяцев. Очень важно сказать об этом пациенту, настаивает эксперт. К сожалению, предвидеть данный процесс невозможно.
Другие причины боли надо искать в нарушениях связок, мышц, капсул суставов, крестцово-подвздошных сочленений. Если у врача есть соответствующий навык, с высокой долей вероятности после мануального обследования он сможет предположить конкретную причину боли, уверен доктор Парфенов. Но таких докторов немного. И надо ли проводить мануальное обследование? Обязательность данной манипуляции еще никто не доказал.
Зато очень важно объяснитьи пациенту, почему у него болит. Для многих больных разговор доктора о патологии крупных или мелких суставов ассоциируется с более благоприятным прогнозом.
Ставим диагноз
Почему-то многие думают, что благодаря повторным МРТ найдут какие-то изменения в позвоночнике, удивляется эксперт и вспоминает консилиум по сложному пациенту. Обследований провели невероятно много. Но никто не оценил психологические и социальные факторы. А всего-то и нужно было заполнить несложную анкету.
Чтобы ее заполнить, врач структурированно задает несколько вопросов. Если все ответы «нет» - вероятность, что у пациента боль связана с опасным заболеванием (опухолью, переломом, воспалением) очень невысока. В некоторых странах врач, заполнив такую анкету, прикладывает ее к карте пациента истории болезни.
Вопросы касаются специфической причины при острой боли в пояснице - «красных флажков». Это:
- недавняя травма спины;
- злокачественное новообразование - даже если опухоль была радикально устранена;
- необъяснимая потеря веса;
- длительное использование кортикостероидов;
- наркомания;
- ВИЧ-инфекция;
- иммуносупрессивное состояние;
- периодически возникающее плохое самочувствие.
Кроме того, врач интересуется характером и локализацией боли:
- постоянное прогрессирование боли, которая не облегчается в покое - немеханическая боль, необычная локализация боли - боль в грудной клетке, в промежности, прямой кишке, животе, влагалище;
- связь боли с дефекацией, мочеиспусканием, половым актом.
Вопросы задаются и о симптомах. При осмотре можно выяснить, имеются ли:
- признаки интоксикации, лихорадка;
- структурная деформация позвоночника;
- симптомы, указывающие на поражение корешков конского хвоста или спинного мозга; неврологические нарушения.
Если с болью в спине все ясно, то ни рентген, ни КТ, МРТ не дадут ничего дополнительного, считает эксперт и тут же с сожалением отмечает, что с данным мнением согласны не все специалисты. Но опухоль корешков конского хвоста - 2-3 случая на 20 тысяч, редчайший случай. Если нет красных флагов - не надо делать визуализацию. 99 пациентов из 100, которые пройдут такое обследование, не выиграют. Полученная информация может негативно повлиять на их представление о болезни, подчеркивает профессор Парфенов.
Психологические проблемы при боли в спине
К ним относятся:
- ошибочные представления о прогнозе, течении заболевания и двигательной активности; катастрофизация боли, болевое поведение;
- снижение профессиональной, бытовой и социальной активности;
- тревожные и депрессивные расстройства;
- инсомния.
Что важнее: лекарства или гимнастика?
На лекарствах свет клином не сошелся. Это подтверждает и эксперт. Он считает, что, если поставлен диагноз скелетно-мышечной боли, в 8-9 из 10 случаев ведущее значение будут иметь нелекарственные методы. Естественное течение заболевания благоприятное. Доктору следует рассказать, объяснить и при возможности успокоить страдальца, убедить его по возможности сохранять все формы активности. Исключение из этого правила - работа, связанная с чрезмерной физической и статической нагрузкой. Больной должен также получить от доктора четкие рекомендации по эргономике движения.
Лекарственные средства
НПВС в таких случаях во всем мире считаются самыми эффективными препаратами Убедительных доказательств преимуществ одного перед другим по силе действия нет, уверяет профессор Парфенов. Никто не доказал также преимущество парентерального или мышечного введения. НПВС назначают на короткий безопасный срок, можно с дополнительными обезболивающими средствами. Это будет максимально оптимальный результат.
Следует при этом учесть, что пациенту важно избавиться от боли как можно быстрее.
Дополнительные средства
Их рекомендуют, чтобы как можно меньше принимать НПВС. Это витамины группы В - В6 и В12. При комбинированной терапии быстрее снижается интенсивность боли, реже требуется дополнительное обезболивание.
Сложнее обстоят дела с хронической неспецифической болью в спине. Она развивается из-за тяжести заболевания, наличия сочетанных патологий и неэффективности ведения пациента с острой болью.
Если у пациента из-за сильной боли инвалидность или большие ограничения, можно использовать психотерапевтические методики, лечебную гимнастику, кинезиотерапию.
Порой могут потребоваться антидепрессанты. Но, на взгляд эксперта, это ни в коем случае не ведущие лекарственные препараты. Из них больше изучены дулоксетин и амитриптилин. Они эффективны, если диагностировано еще и депрессивное расстройство.
Мануальная терапия - один из методов комплексной терапии. Ее любит большинство пациентов. Среди дополнительных методов лечения эксперт называет также кинезиотерапию и лечебную гимнастику.
Что касается когнитивно-поведенческой терапии, то ее получают единицы страдальцев. В ОМС она не входит. Поэтому хорошо, когда лечащий врач владеет ее элементами. Главное - стимулировать пациента к регулярным лечебным упражнениям, переключить на светлые мысли и дать ему правильные представления о заболевании.
Профилактика
Рекомендуется:
- избегать чрезмерных физических нагрузок - подъем тяжестей, ношение тяжелых сумок в одной руке;
- переохлаждения;
- исключить длительные статические нагрузки - сидение, стояние, неудобное положение;
- регулярные занятия лечебной гимнастикой, плавание, пешие прогулки - подобрать активность, которая нравится.
Клинический случай
Эксперт вспоминает пациентку 78 лет - фанатку грядок и цветов. Думаете, доктор сказал ей, что нельзя в огороде копаться? С супругом пациентки эксперт обсудил, что можно с учетом всех реальностей и объяснил пациентке, как и что делать, чтобы нагрузка была наименьшей.
И подобрал соответствующие упражнения. Если механически взять их из интернета, гимнастика может не пойти на пользу. Поэтому их должен подобрать специалист. Кстати, заниматься ЛФК эксперт советует не в фитнес-залах, а у специалистов, которые занимаются именно болью в спине.