Равнение на грудь

На болевые ощущения в груди жалуются многие женщины. У 60-80% из них диагностируется доброкачественная дисплазия молочных желез. Чаще всего этим недугом заболевают в возрасте 40-44 лет. И хотя заболевание доброкачественное, риск рака молочной железы не равен нулю. Поэтому надо регулярно посещать врача-гинеколога и проходить скрининговые исследования.

Как только не называют доброкачественную дисплазию молочной железы (ДДМЖ)! И мастопатия, и фиброзно-кистозная болезнь, и дисгормональная дисплазия молочных желез, и фиброаденоматоз - это все о ней. Суть же одна: при данной группе заболеваний ткани молочной железы подвергаются пролиферативным и регрессивным изменениям, в молочной железе нарушается соотношение соединительно-тканного и эпителиального компонентов. Некоторые формы ДДМЖ связаны с повышенным риском развития рака молочной железы.

Факторы риска

Имеют значение:

• высокий уровень эстрогенов,
• ановуляция,
• недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла,
• относительное преобладание эстрадиола и недостаток прогестерона,
• изменение восприимчивости к половым стероидным гормонам,
• активность апоптоза и пролиферации эпителия,
• увеличение количества сосудов в тканях молочных желез.

Часто предраковые и гиперпластические изменения появляются на фоне метаболических нарушений. Жировая ткань сама по себе вырабатывает эстрогены, из-за чего повышается их уровень, сообщает врач акушер-гинеколог, старший научный сотрудник отдела эндокринологии репродукции НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта, специалист по нарушениям функции яичников и гинекологической эндокринологии, кандидат медицинских наук Елена Абашова. 
Также факторами риска считаются:

• возраст - в 20 лет рак молочной железы диагностируется у 1 из 1732 женщин, в 30 лет - у 1 из 228, в 40 лет - у 1 из 69, в 50 лет - у 1 из 43, в 60 лет - у 1 из 29, в 70 лет - у 1 из 26,
• раннее менархе,
• поздняя менопауза,
• доброкачественные заболевания МЖ в анамнезе,
• мутации в определенных генах.

РМЖ на первом месте среди заболеваний, к которым приводит прерывание беременности. Заболевание формируется достаточно долго, продолжает эксперт. Часто оно начинается чуть ли не в период становления репродуктивной системы. А вот проявляется обычно, когда начинается переход к менопаузе. После 35 лет, процессы, связанные с овуляцией, изменяются и овуляция уже происходит не в каждом менструальном цикле. Во второй фазе цикла могут преобладать эстрогены, а не прогестерон. Это и является основной причиной развития ДДМЖ.

Двуликий эстрон

Эстрон образуется из эстрадиола и является его метаболитом. У эстрона, в свою очередь тоже есть метаболиты: 2-гидроксиэстрон и 16-гидроксиэстрон. Первый считается достаточно благоприятным компонентом, так как ограничивает чрезмерное пролиферативное действие эстрогенов, благодаря ему «ненужные» клетки отмирают естественным образом. Если же начинает преобладать 16-гидроксиэстрон, пролиферативные процессы активизируются, клетки, которые должны умереть, остаются жить, апоптоз (естественная гибель клеток) уменьшается. Значит, риск развития любого пролиферативного процесса, в том числе и в молочной железе, повышается, объясняет Елена Абашова.
Таким образом, 2-гидроксиэстрон:

• обладает антипролиферативным эффектом,
•  подавляет рост клеток,
• снижает канцерогенный потенциал, считается «защитным» метаболитом эстрогена.

16-гидроксэстерон - биологически активный метаболит эстрогена с высокой эстрогенной активностью, он может связываться с эстрогеновыми рецепторами, вызывая длительную стимуляцию клеток. Он связан с повышенной пролиферацией тканей, воспалением и риском развития рака молочной железы, сообщает эксперт.
В норме соотношение 2-гидроксиэстрона и 16-гидроксиэстрона должно быть 2:1.

Частые жалобы

В 45-70% случаев одним из симптомов ДДМЖ является мастодиния (масталгия) - субъективные болевые ощущения в молочных железах. Она может быть разной интенсивности - от едва заметной до очень сильной при малейшем прикосновении. Истинная мастодиния обычно имеется с двух сторон, хотя интенсивность боли справа и слева может быть разной. Обычно боль сильнее в местах с развитой железистой тканью молочной железы, как правило, в верхних наружных квадрантах, информирует эксперт.
Следует учесть, что боль в молочных железах могут вызывать гормональные препараты, антидепрессанты, гипотензивные и сердечные лекарства.
Оптимальный срок для физикального обследования молочных желез у менструирующих женщин - 5-16 дни цикла (лучше до 10-го дня). Неменструирующих женщин можно обследовать в любое время.
Мастодиния бывает:

• Циклическая - нагрубание и болезненность молочных желез в предменструальном периоде самостоятельно исчезают с наступлением менструации. Это функциональное состояние.
• Нециклическая - не связана с менструальным циклом, чаще всего односторонняя и локальная. Появляется из-за мастита, травмы, тромбофлебита, при кисте или опухоли.

Циклическая масталгия - независимый маркер повышенного риска рака молочной железы.

Скрининг

Осмотр молочных желез проводится в положении стоя и лежа на спине и на боку сначала с опущенными, а затем с поднятыми за голову руками. Исследуют всю молочную железу вокруг соска последовательно по 4-м квадрантам и областям до субмаммарной складки.
На первом этапе диспансеризации у женщин 40-75 лет каждые два года также проводится скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез (маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм).
При выявлении кистозных и узловых изменений молочных желез им присваиваются следующие категории:

• 0 категория - показана консультация врача-онколога;
• 1, 2 категории - наблюдаются врачом акушером-гинекологом;
• 3 категория - женщину направляют в онкологический диспансер для верификации диагноза; 4, 5, 6 - наблюдаются врачом-онкологом.

УЗИ показано женщинам моложе 30 лет с развитой железистой тканью, после 30 лет УЗИ сочетается с маммографией. МРТ позволяет получить дополнительную информацию в сложных ситуациях. При обнаружении отклонений от нормы врач обязательно указывает форму ДДМЖ и типы плотности молочной железы по ACR или BI-RADS.
Формы ДДМЖ:

• непролиферативная - без пролиферации эпителия,
• пролиферативная форма - с пролиферацией эпителия, с атипичной пролиферацией эпителия.

Типы плотности молочной железы по ACR:

• А - процент фиброзно-железистой ткани меньше 25%, данная ткань нерезко выраженная, преобладает жировая ткань.
• В - средней степени, определяются рассеянные участки плотной фракции жировой ткани, фиброзно-железистой ткани - 25-50%.
• С - выраженная фиброзно-железистая ткань (50-75%), железы неоднородной плотности или имеются асимметричные участки плотных структур.
• D - резко выраженная фиброзно-железистая ткань (больше 75%), железы очень плотные.

Чем выше маммографическая плотность, тем выше риск развития рака молочной железы, рассказывает эксперт.
Степени плотности молочной железы по BI-RADS:

• 1 - нет изменений,
• 2 - доброкачественные изменения,
• 3 - вероятно доброкачественные изменения,
• 4, 5 - высокая вероятность малигнизации,
• 6 - малигнизация, подтвержденная с помощью биопсии морфологически.

В сомнительных ситуациях присваивается нулевая категория. Женщину направляют на дальнейшее обследование и на консультацию к онкологу. В остальных случаях:

• 1, 2 - женщина наблюдается врачом-акушером, риск рака молочной железы практически 0%,
• 4, 5, 6 - женщина наблюдается онкологом,
• 0, 3 - нужна консультация онколога, чтобы определить тактику ведения пациентки. 

При отягощенном наследственном анамнезе необходимо генетическое тестирование на выявление или исключение мутации генов BRCA1/BRCA2.

Консервативное лечение

Медикаментозное лечение рекомендуется уже при мастодинии. В дни максимального дискомфорта можно принимать легкие НПВС. Во вторую фазу цикла доктор может рекомендовать наносить на кожу гель с прогестероном местного действия или назначить препараты прогестерона. Стабилизировать гормональный фон могут и комбинированные оральные контрацептивы. Не исключен также прием фитоэстрогенов.