Остеоартрит, пожалуй, самое массовое заболевание среди ревматических патологий. Оно возникает на фоне возрастных изменений и становится основным источником боли. Можно ли предупредить болезнь? Что нужно для ранней диагностики? На эти вопросы пытаются сейчас найти ответ ученые и врачи.
Остеоартрит - хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов. Суставной хрящ постепенно разрушается, меняется структура костей, формируются костные разрастания (остеофиты), в конце концов сустав уже не справляется с возложенными на него задачами. Боль в суставе, скованность, дискомфорт при движении после отдыха, ограничение подвижности, деформация сустава - все это проявления данной патологии.
Иммунная реакция
Для остеоартрита характерно формирование порочного круга. Первичное повреждение хряща активирует иммунную систему: макрофаги и нейтрофилы распознают поврежденные фрагменты хряща как нечто чужеродное и пытаются их уничтожить, растворить ферментами, объясняет врач-ревматолог, руководитель отделения ревматологии, заведующий кафедрой ревматологии МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского, руководитель Московского областного ревматологического центра, главный внештатный специалист-ревматолог МЗ МО, доктор медицинских наук Дмитрий Каратеев. Затем происходит выброс провоспалительных цитокинов, развивается воспаление. Хроническое воспаление низкой интенсивности, в свою очередь, повреждает хрящ. Поврежденные фрагменты хрящевой ткани (коллагена) снова стимулируют иммунные клетки. И все повторяется.
Это не просто механическое изнашивание хряща, а реакция иммунной системы на воспаление. Которая часто несмотря на все усилия врачей не уменьшается, а только усугубляется.
Провоспалительные цитокины (интерлейкины, фактор некроза опухоли альфа и другие) провоцируют развитие синовита, нарушают гомеостаз костей, участвуют в процессе атеро- и канцерогенеза. Факторы роста (фибробластов, тромбоцитарный, эндотелия сосудов, фактор роста нервов) вызывают деградацию или восстановление хряща, изменение структур костной ткани, формируют нейропатическую боль, участвуют в процессах пролиферации клеток и роста опухолей.
Ранняя диагностика
От того, удастся ли обнаружить патологию в самом начале ее развития, во многом зависит, сможет ли пациент достичь ремиссии. Увы, большая часть пациентов приходит к врачу, когда уже боль стала стойкой. Как минимум это вторая стадия болезни - необратимое повр6еждение хряща и ограничение движений.
Доктор, выслушав жалобы, обратит внимание на эпизоды обострения болевого синдрома, поинтересуется, усиливается ли боль при нагрузке на сустав или при его перегрузке. Осмотр и пальпация поврежденного сустава помогут обнаружить болезненность, изменения амплитуды движений. При этом учитываются:
- возраст,
- индекс массы тела (ИМТ),
- предшествующие травмы сустава,
- наследственный анамнез - эндопротезирование у близких родственников.
Рентгенография сустава продемонстрирует степень выраженности рентгенологических признаков патологии. Правда, данные крупных эпидемиологических исследований говорят о том, что частота остеофитов (рентгенологические изменения сустава) встречается примерно вдвое чаще, чем боль в суставах. Остеофит есть, а боли нет, говорит эксперт.
Естественно возникают два главных вопроса:
- Рентгенологические изменения в таком случае проявление болезни или возрастная норма?
- Стоит ли таких пациентов лечить?
Определенного ответа на них пока нет. И это тоже проблема, которую локтор решает, ориентируясь на данные исследований и совй клинический опыт.
Ранняя диагностика остеоартрита коленного сустава
Диагноз «остеоартрит коленного сустава» ставится, когда выполняются обязательные условия. Это прежде всего присутствие двух обязательных симптомов:
- боль в колене при отсутствии недавней травмы или повреждения;
- очень кратковременная скованность суставов - менее 10 минут в начале движения.
Второй вариант:
- боль в колене;
- 1 или 2 фактора риска.
Третий вариант:
- 3 и более факторов риска;
- хотя бы 1 обязательный симптом;
- симптомы сохраняются более 6 месяцев.
Факторы риска:
- ИМТ больше 35 кг/м2;
- остеоартрит другой локализации;
- семейный анамнез по остеоартриту;
- травмы коленного сустава;
- деформации коленного сустава;
- асимметрия нижних конечностей;
- метаболический синдром;
- гипермобильность сустава.
Данные критерии применяют, когда нет активного иммуновоспалительного артрита, генерализованной боли, любой недавней травмы или травмы колена в возрасте до 40 лет.
Ранняя диагностика остеоартрита тазобедренного сустава
Критерии остеоартрита:
- возраст 45-65 лет;
- боль и/или скованность в бедре;
- длительность симптомов не меньше 6 месяцев.
Но опять-таки это оценка факторов риска. И вдобавок полгода - срок большой. К врачу могут прийти пациенты, у которых болезнь зашла уже далеко.
В чем проблема?
Все выше перечисленное, по мнению доктора Каратеева, больше подходит для оценки прогрессирования болезни, чем для ранней ее диагностики. Поэтому большинство врачей считает, что при ранней диагностике следует опираться на результаты визуализации: МРТ и артроскопии. Тес более, что разработана шкала оценки изменений сустава по данным МРТ.
Кроме того, можно опросить пациента по шкале KOOS. С большой степенью вероятности человек болен остеоартритом, если 2 из 4 подшкал оценены как «положительные».
При клиническом обследовании надо обнаружить хотя бы 1 из следующих признаков:
- болезненность в проекции сустава,
- крепитация (скрип) сустава.
И, конечно, результаты рентгенографии играют важную роль.
Как видите, ранняя диагностика остеоартрита затруднительна, в большинстве случаев болезнь обнаруживается уже на продвинутой стадии.
Чем лечить?
Клинические рекомендации упоминают:
- НПВП,
- препараты хондроитина - используются с 1985 года,
- глюкозамин - используется с 1971 года,
- внутрисуставные глюкокортикоиды - используются с 1951 года,
- гиалуроновая кислота - используется с 1970 года.
Препараты достаточно «возрастные», их эффективность подтверждена десятилетиями клинической практики. И пока больше ничего нет, констатирует эксперт. Данные методы давным-давно продемонстрировали свою эффективность и достигли потолка эффективности. С их помощью можно только облегчить состояние пациента, но добиться полного восстановления, увы, невозможно.
Это подтверждено и клиническими рекомендациями. В клинических рекомендациях по ревматоидному артриту и системной красной волчанки говорится о ремиссии как о цели лечения. При остеоартрите о ней не говорят. Никто не знает, как окончательно избавить человека от боли и хруста в суставах, сожалеет Дмитрий Каратеев. Тем более, что при остеоартрите весьма сложно начинать лечение на ранней стадии болезни.
Перспективные препараты
В росте клеток, восстановлении тканей и хряща важную роль играют белки, в частности факторы роста фибробластов. Сейчас на третьей стадии клинических испытаний находится рекомбинантный фактор роста фибробластов-18 (ФРФ-18). Он стимулирует пролиферацию хондроцитов и синтез матрикса хряща. Препарат показал хорошую эффективность, он действительно выращивает хрящ. Но, увы, практически не уменьшает боль, сообщает эксперт. Будет ли это средство зарегистрировано, непонятно.
Лоецививинт вводится в сустав и может замедлить формирование остеофитов. Также препарат уменьшает болевой синдром. В январе лекарство было подано в США на регистрацию.
Мультибелковый внутриклеточный комплекс инфламмасома NLRP3 регулирует иммунные реакции. Препарат DFV890 стимулирует образование таких комплексов. Он связывается с соответствующим белком, блокирует его активацию и предотвращает выброс провоспалительных цитокинов. В данный момент препарат проходит вторую фазу клинических испытаний.
Нормальную работу организма обеспечивает удаление отмерших клеток, продолжает эксперт. Эту работу должны делать клетки иммунной системы, в первую очередь - клетки врожденного иммунитета, например, макрофаги. Если они, грубо говоря, сходят с ума, не едят погибшие клетки, то набрасываются на живые ткани. В результате развивается аутоиммунный процесс. Препарат аллоцетра содержит донорские клетки. Их особым образом активировали так, чтобы они вызывали агрессию на себя. Когда препарат вводят в сустав, макрофаги кидаются на эти донорские клетки, пожирают их и успокаиваются. Клетки организма остаются в целости и сохранности. Иммунологическое воспаление уменьшается или останавливается. Состояние больного улучшается. Препарат также проходит вторую стадию клинических испытаний. Перспективы есть, делает вывод эксперт.