Не секрет, что с возрастом переломы становятся опаснее во всех смыслах: во-первых, возрастает риск их возникновения «на ровном месте», во-вторых, они сложнее поддаются лечению, в-третьих, несут угрозу жизни. В частности, последствия перелома шейки бедра нередко становятся причиной смерти пожилых людей. Что можно сделать, чтобы предотвратить эти проблемы?
Наш эксперт - доктор фармацевтических наук, кандидат медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фармации Марийского государственного университета, член правления Российского научного общества фармакологов Игорь Яковлев
После «полтинника» – будь готов!
Причина повышения риска переломов с возрастом известна – это остеопороз. Остеопороз – метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящее к возникновению низкоэнергетичных переломов.
Низкоэнергетичные – это значит, что травмирующее воздействие минимально. Они могут возникнуть спонтанно, а также при кашле, чихании и т.д. При движении достаточно упасть с высоты, не превышающей собственный рост, чтобы сломать кости в наиболее уязвимых местах, например, в области запястья, плеча, позвоночника, ребер, шейки бедра. До возникновения низкоэнергетичного перелома остеопороз мало чем проявляет себя клинически. Могут быть боли в костях или позвоночнике, изменения осанки, утомляемость, слабость, ограниченность подвижности, скованность движений, тяжесть в межлопаточной области, проблемы с зубами. Пожалуй, самым показательным признаком остеопороза является снижение роста на 3 и более см.
Если раньше было принято считать, что остеопороз – проблема пожилых людей, то сейчас выяснилось, что уже в возрасте 50 лет существует риск этой патологии. По статистике, каждая третья женщина и каждый четвертый мужчина страдают остеопорозом. По прогнозам, 50-летняя женщина имеет более чем 40%-ную вероятность получить в течение предстоящего периода жизни переломы шейки бедра, позвонков, мыщелков.
В группе риска также находятся беременные и пациенты c хронической почечной недостаточностью. Вегетарианцы (особенно веганы), страстные любители кофе (а также других напитков с кофеином) и «друзья Бахуса» более подвержены остеопорозу, чем сторонники сбалансированного питания.
Усугубляют развитие остеопороза коморбидные состояния: сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, патология печени, ХОБЛ и др. Имеет значение и прием некоторых лекарственных препаратов. Способствуют прогрессированию остеопороза глюкокортикоиды, гормоны щитовидной железы, антидепрессанты, ингибиторы протонной помпы и т.д. Но зато прием статинов и тиазидных диуретиков положительно влияет на состояние костей.
Без врача не обойтись
Учитывая, что факторы риска разнообразны, а клиническая картина (до перелома) весьма неспецифична, рассчитывать приходится только на объективные методы исследования состояния костной системы. Единственным стандартизованным методом такой диагностики на сегодняшний день является денситометрия. На ее основании назначается лечение.
Патогенетическая терапия остеопороза длительная и дорогостоящая. Препараты только рецептурные, поэтому для провизоров вкратце опишу принятые подходы:
- рекомендовано начинать лечение с пероральных бисфосфонатов (алендронат, ризедронат и ибандронат), альтернативой являются парентеральные бисфосфонаты или деносумаб;
- пациентам со сниженной функцией почек предпочтительно начинать терапию остеопороза деносумабом;
- терипаратид используют при тяжелом остеопорозе, при неэффективности антирезорбтивной терапии, при непереносимости или наличии противопоказаний к антирезорбентам, а также у пациентов с глюкокортикоидным остеопорозом;
- решение о назначении парентеральных бисфосфонатов (золедроновой кислоты или ибандроната) врач первичного звена может принять сам, тогда как для решения вопроса о назначении деносумаба или терипаратида пациента направляют к специалисту (врач центра остеопороза, эндокринолог, ревматолог и т.д.) или на врачебную комиссию;
- введение деносумаба нельзя прерывать или пропускать ввиду обратимости его действия; курс может продолжаться до 10 лет;
- в зависимости от оценки состояния пациента врач принимает решение о лекарственных каникулах, когда прием препарата прекращается на 1–2 года;
- женщинам с постменопаузальным остеопорозом часто назначается гормонозаместительная терапия препаратами эстрогенов.
Важно: каждому пациенту, которому назначена патогенетическая терапия, необходимо принимать препараты кальция и витамина D, независимо от содержания витамина в сыворотке крови.
Безрецептурные помощники
Препараты кальция и витамина D назначаются не только тем, кто получает патогенетическую терапию, но и другим категориям пациентов. И здесь перед провизором открываются возможности для фармацевтического консультирования и допродаж. Можно рекомендовать препараты витамина D и кальция по отдельности, а можно - комбинированные, содержащие кальция карбонат + колекальциферол, такие как Кальций-Д3 Никомед, Кальций Д3, Кальций-Д3-МИК и др.
Следует отметить, что помимо кальция и витамина D имеют значение и другие компоненты, включая аминокислоты, витамины, микроэлементы. И это опять же возможность для провизора помочь посетителю скорректировать рацион средствами аптечного ассортимента.
Около трети костной массы составляют белки, причем животные белки лучше усваиваются. Пожилым людям необходимо потреблять белок в количестве не менее 1 грамма на килограмм массы тела ежедневно. Особую роль играют белки, богатые лейцином, поскольку они обладают анаболическими свойствами.
Следующий важнейший элемент костной ткани – фосфор, но обычно его недостатка не наблюдается. А вот калий и магний часто оказываются в дефиците, что приводит к негативному влиянию на кости. Но и повышенный уровень магния нежелателен, здесь важно соблюдать баланс. Играют роль и такие микроэлементы, как цинк и медь. Их дополнительный прием способствует сохранению плотности костной ткани.
Таким образом, в арсенале провизора есть немало лекарственных препаратов и БАДов, оказывающих благотворное влияние на лечение и профилактику остеопороза. Могу особо отметить комплексные БАДы, которые имеют определенный уровень доказательности: Кальцимакс, Вивация Кальций Плюс, Дуовит Остео, КальцийОстеон, Остеомед форте, HDBA органик комплекс.
Подробную информацию о лечении остеопороза наши специалисты сконцентрировали в Клинико-фармацевтических рекомендациях (КФК). КФК – это рабочий инструмент для сотрудника первого стола. В нем отсутствует ангажированность, зато присутствуют критерии доказанности эффекта. Препараты представлены как по МНН, так и по торговым наименованиям. Ознакомиться с КФК можно на информационных ресурсах Профессионального сообщества провизоров и фармацевтов https://provizorus.ru/.
Игорь Яковлев
Заведующий кафедрой фармации Марийского государственного университета (г. Йошкар-Ола), член правления Российского научного общества фармакологов, ведущий эксперт учебного центра «Провизор‑24», доктор фармацевтических наук, профессор