Портал «Провизор-24» в рамках традиционной «Фармнедели» продолжает знакомить коллег с клинико-фармацевтическими рекомендациями при распространенных болезнях. Очередной темой стал синдром раздраженного кишечника (СРК).
Наш эксперт - доктор фармацевтических наук, кандидат медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фармации Марийского государственного университета, член правления Российского научного общества фармакологов Игорь Яковлев
«Новый» старый знакомый
Синдром раздраженного кишечника – проблема, которой всерьез начали заниматься относительно недавно. Такое «невнимание» объяснимо: СРК не приводит к смерти. Хотя значительно ухудшает качество жизни. На самом деле болезнь не нова. О ее проявлениях было известно еще в Древнем мире, а в русском народном творчестве одна из ее форм получила название «медвежья болезнь». По официальным данным, СРК страдают 10–13% населения. Однако реальные цифры намного больше: просто не все пациенты обращаются к врачу. Основная масса предпочитает идти сразу в аптеку.
Синдром раздраженного кишечника – хроническое функциональное заболевание кишечника, при котором боль в животе связана с дефекацией, изменением частоты и характера стула.
Подтипы СРК:
- функциональный запор;
- функциональная диарея - та самая «медвежья болезнь»;
- функциональное вздутие живота;
- неуточненное функциональное расстройство кишечника.
В конце 80-х международное сообщество гастроэнтерологов сформулировало «Римские критерии», характеризующие эту патологию. Сейчас это заболевание включено в МКБ-10. В России ряд общественных объединений специалистов (гастроэнтерологов, педиатров, колопроктологов и т.д.) выпустили подробные клинические рекомендации по диагностике и лечению СРК. Но это, конечно, только для врачей.
Союз «Профессиональное сообщество провизоров и фармацевтов», в свою очередь, разработал клинико-фармацевтические рекомендации (КФР), которые призваны помочь работнику первого стола давать рекомендации «в рамках торгового зала». В них мы не рассматриваем подробно врачебные вопросы (патогенез, диагностика и т.д.), но обращаем особое внимание на лекарственные препараты.
Важно, что для них указывается уровень достоверности доказательств и уровень убедительности рекомендаций. Мы придерживаемся подходов доказательной медицины.
Для всех препаратов в КФР прописывается не только МНН, но и торговые наименования, а также делается отметка о рецептурном или безрецептурном отпуске. Так как патология не инфекционная и не органическая, то у фармацевтов и провизоров есть довольно широкий диапазон консультирования и подбора лекарственных средств.
Знакомимся с больными и болезнью
Первое, на что обращаем внимание сотрудников аптеки, - портрет посетителя. При СРК это человек подросткового или молодого возраста, чаще женского пола (соотношение мужчин и женщин при СРК 1:4). Вероятно, в его поведении могут быть заметны проявления тревожности, неуравновешенности, ипохондрии, депрессивного настроения и т.п. Важно помнить, что СРК связан с эмоциональным состоянием и усиливается в стрессовых ситуациях. Например, у студентов перед экзаменом нередко встречается пресловутая «медвежья болезнь».
На что жалуется такой посетитель:
- Боль в животе, связанная с дефекацией, возникающая не реже раза в неделю на протяжении месяца и более. Она не имеет четкой локализации, но чаще слева, усиливается после еды, во время менструаций, отсутствует ночью.
- Диарея возникает обычно утром. После завтрака может повторяться 2–4 раза. Сопровождается чувством неполного опорожнения кишечника.
- Запоры, при которых изменяется форма стула, чаще – в виде «овечьего кала». Стул может быть со слизью, но без гноя и крови.
- Вздутие живота, которое нарастает в течение дня.
Необязательно наличие всех симптомов. Для того, чтобы заподозрить СРК, достаточно сочетания двух любых.
Что должно насторожить провизора:
- пожилой возраст клиента;
- ночная симптоматика;
- постоянная боль в животе;
- потеря массы тела;
- повышение температуры.
Это уже не про СРК. Это тревожные симптомы, которые требуют обязательного обращения к врачу.
Арсенал лекарственной помощи
Вне зависимости от того, какая симптоматика СРК преобладает у пациента, ему будут полезны пробиотики. Хорошо себя зарекомендовали такие безрецептурные препараты, как бифидобактерии лонгум + энтерококкус фэциум и сахаромицеты буларди. Существует широкий ряд пробиотиков, но при СРК доказано действие именно указанных.
При болях эффективны: гиосцина бутилбромид, пинаверия бромид (рецептурный), отилония бромид, мебеверин.
При сочетании болей и вздутия: алверин + симетикон, тримебутин, мебеверин + симетикон, ребамипид (рецептурный).
При диарее: лоперамид, смектид диоктаэдрический. При неэффективности этих препаратов врач (не провизор!) может назначить рифаксимин.
При запоре: бисакодил, подорожника овального семян оболочка, прукалоприд, макрогол, лактулоза, лактитол.
При сочетании симптомов с тревожностью показан амитриптилин, но этот препарат должен быть прописан соответствующим врачом.
В зоне особого внимания
Грамотные провизоры всегда задают вопрос женщинам фертильного возраста о наличии беременности. Если клиентка, страдающая СРК, беременна, ей можно рекомендовать бифидобактерии лонгум + энтерококкус фэциум, лактулозу, макрогол. С осторожностью – бисакодил. Особенно это касается первого триместра беременности.
Для водителей и лиц, работающих с механизмами, НЕЛЬЗЯ рекомендовать такие препараты, как амитриптилин, тримебутин, алверин + симетикон, лоперамид, иберогаст, смектид диоктаэдрический. Указанные препараты могут снижать скорость реакции.
Отмечу, что так как СРК – заболевание психосоматическое, функциональное, то необходимо комплексное лечение, направленное не только на кишечную симптоматику.
Аспекты консультирования
Как и при любых обращениях в аптеку, сотрудник первого стола обязан рассказать клиенту о действии препарата. При СРК важно сообщить, что устойчивый терапевтический эффект достигается в течение 2-4 недель. То есть быстрых результатов ждать не надо. Когда наступает улучшение, ни в коем случае нельзя бросать лечение! Рекомендуется не менять дозу в течение 3 месяцев.
Если симптомы не исчезают, но и не нарастают, это тоже удовлетворительный результат.
Вероятность купирования симптомов СРК при наблюдении в течение 12-20 месяцев составляет 38%.
Следующее, что делает сотрудник аптеки, - предупреждает о возможности побочных эффектов, в первую очередь – аллергических реакций. Если таковые возникли, прием следует прекратить.
Некоторые препараты, в частности прукалоприд, могут вызвать побочные эффекты в первый день применения. К ним может относиться головная боль, тошнота, диарея, боль в животе. Эти явления проходят самостоятельно и не требуют отмены.
Третий момент – межлекарственные и пищевые взаимодействия. Если пациент страдает сахарным диабетом, то важно обратить внимание на содержание сахара в препарате. Если водит автомобиль или работает с механизмами, то смотрим на наличие этанола или пропиленгликоля. Женщины фертильного возраста, применяющие опасные для беременных препараты, должны соблюдать правила надежной контрацепции.
Ну и напоследок, всегда важно поинтересоваться, остались ли у посетителя вопросы.
Ознакомиться с клинико-фармацевтическими рекомендациями при СРК вы можете по ссылке: https://t.me/pr24_pharmweek/565
Получить полный доступ к библиотеке КФР, а также самим принять участие в их разработке можно, зарегистрировавшись в «Профессиональном сообществе провизоров и фармацевтов» https://provizorus.ru/
Заведующий кафедрой фармации Марийского государственного университета (г. Йошкар-Ола), член правления Российского научного общества фармакологов, ведущий эксперт учебного центра «Провизор‑24», доктор фармацевтических наук, профессор
Игорь Яковлев