Осеннее похолодание увеличивает число посетителей аптеки, страдающих хроническими заболеваниями суставов. Как им помочь? Каковы особенности выбора препаратов?
На вопросы первостольников отвечает доцент кафедры клинической фармакологии ВГМУ им. Н. Н. Бурденко, кандидат медицинских наук Ольга Мубаракшина.
«Приходит посетитель и жалуется на боль в суставах. Понятно, что я предложу ему обезболивающее. А как быть с хондропротекторами? Ведь у него может быть не артроз, а, к примеру, подагра или ревматоидный артрит. Не будет ли жалоб, что я посоветовала дорогой препарат, а показаний у человека нет?»
В большинстве случаев причиной болей в суставах ног является деформирующий остеоартрит. Раньше его называли «остеоартроз» или «артроз». Но при этом заболевании есть воспаление в суставах, поэтому более точный термин – именно «остеоартрит». Болью в суставах могут проявляться также подагрический, ревматоидный артрит, дефицит витамина D, хламидиоз, а также ряд других недугов.
Чтобы не ошибиться, надо запомнить характерные для остеоартрита симптомы. Чаще всего при этом заболевании страдают колени, тазобедренные суставы, несколько реже – плечи, голеностопы. Остальные суставы поражаются еще реже. В начальных стадиях артроза боль обычно выражена незначительно. Она возникает только при серьезных нагрузках на сустав, таких как интенсивная и продолжительная ходьба, бег, ношение тяжелых сумок, длительное сидение в неудобной позе. Такие боли проходят после незначительного отдыха и покоя суставов.
В дальнейшем, по мере развития артроза, появляется и другая боль – «стартовая». В частности, при поражении коленных суставов человеку становится трудно вставать и делать первые шаги. Ходить вниз по лестнице людям с остеоартритом тяжелее, чем вверх. Возможно также появление внезапных резких болей, которые пронизывают сустав при поворотах или неудачных резких движениях. На последних стадиях артроза боли в суставах могут отмечаться практически постоянно.
Нередко наблюдается и ограничение подвижности сустава. Оно может быть связано с травмированием окружающих тканей костными «шипами», а также со спазмом околосуставных мышц, возникающим на фоне заболевания.
Во всех этих случаях могут помочь не только нестероидные противовоспалительные препараты, но и хондропротекторы. Покупателей важно предупреждать о том, что препараты для защиты хряща на основе хондроитина и глюкозамина применяются длительными курсами до 6 месяцев, их прием должен быть регулярным. А эффект хондропротекторов сохраняется в течение нескольких месяцев после лечения.
Отличительной особенностью подагрического артрита является острая боль в суставе первого пальца стопы. Она настолько сильная, что ее трудно с чем-либо перепутать. Подагрический артрит развивается, прежде всего, из-за наследственных особенностей обмена веществ. Его усугубляют погрешности в диете, избыточное употребление мяса, рыбы, алкогольных напитков, особенно красного вина и пива.
Классическим местом локализации ревматоидного артрита являются мелкие суставы, например, суставы кистей. Боли нарастают при движениях, характерны утренняя скованность, припухлость, нарушение функции суставов. Со временем в процесс могут вовлекаться стопы, голеностопные, коленные, локтевые суставы. При этом заболевании крайне важна терапия препаратами, подавляющими излишнюю активность иммунной системы. Их может назначить только врач.
Не стоит рекомендовать хондропротекторы и в тех случаях, когда сустав горячий на ощупь, красный, распухший. Это может быть артрит самого разного происхождения. Причину должен выявить специалист.
«В каких ситуациях рекомендовать мази и гели с обезболивающим и противовоспалительным эффектом, а когда могут помочь только таблетки?»
Мази, кремы и гели, содержащие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), можно предлагать при любых умеренных и слабых болях в суставах. Особенно они эффективны при поражении мелких суставов рук, а также для лечения местной боли вследствие травм в случаях растяжения, перенапряжения или ушибов. Лишь при болях в тазобедренном суставе местные средства практически неэффективны. Он расположен слишком глубоко, что затрудняет проникновение лекарства.
Наиболее известными являются местные препараты на основе диклофенака, мелоксикама, нимесулида. Недавно в аптеках появился и крем на основе молекулы ацеклофенака – Аленталь. Благодаря особой технологии микронизации субстанции ацеклофенака крем Аленталь глубоко проникает в ткани и создает терапевтическую концентрацию в очаге воспаления. В верхних слоях кожи концентрация ацеклофенака сохраняется более 16 часов, что обеспечивает постоянное поступление лекарства в очаг воспаления и боли.
Обычно после использования местных средств боль в суставах уменьшается или проходит. Если этого не происходит, пациенту можно порекомендовать дополнительно препараты в форме таблеток. Сочетание местных и системных НПВС допустимо и даже рекомендуется для снижения дозы пероральных анальгетиков, обладающих немалым количеством побочных эффектов.
Надо обязательно предупреждать покупателя, что хондропротекторы применяются длительными курсами до 6 месяцев, их прием должен быть регулярным
«Всем ли покупателям НПВС надо предлагать защитить желудок? Могут ли помочь в этой ситуации антациды?»
Вопрос о необходимости профилактики НПВС-гастропатии должен решать врач. Все безрецептурные обезболивающие без консультации врача рекомендуется принимать не дольше 5 дней. Как правило, за это время серьезных поражений желудка и кишечника не появляется.
Однако реальности таковы, что многие пожилые пациенты бесконтрольно принимают НПВС неделями и месяцами. Им проводить профилактику обязательно. Наиболее опасны для желудка индометацин, кетопрофен, диклофенак, нимесулид. Меньше риск осложнений при использовании ацеклофенака и коксибов.
Все препараты из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП) для профилактики НПВС-гастропатии являются рецептурными. Точнее сказать, эффективные дозировки содержат только ИПП, предназначенные для рецептурного отпуска. Например, доза 10 мг омепразола, которую может без рецепта предложить фармацевт или провизор, имеет в показаниях лишь изжогу и кислую отрыжку.
Поэтому пациентов, которые «признаются» в длительном приеме НПВС, надо убеждать в необходимости защиты желудка и посещения для этого врача. Обязательно напоминайте покупателям, что не рекомендуется одновременно принимать несколько обезболивающих препаратов. Прием одновременно двух или трех анальгетиков резко повышает риск развития язвенных поражений желудка и кишечника. Возможно даже язвенное кровотечение. Опасно в плане осложнений и сочетание с НПВС кардиологических доз ацетилсалициловой кислоты.
Антациды для защиты желудка в случае приема обезболивающих препаратов неэффективны. Мало того, они могут нарушить усвоение других препаратов и снизить их лечебное действие.
«Имеют ли НПВС в форме порошков преимущества перед таблетками?»
Да, одно и то же действующее вещество в форме порошка действует быстрее, чем если оно принимается в форме таблетки. В случае боли это весьма важно. Полнота и длительность терапевтического эффекта, как правило, у таблеток и порошков не различается.
Порошки могут быть хорошим решением и в том случае, когда пациенту трудно глотать. Например, после инсульта или при других неврологических проблемах. Поэтому многие производители расширяют свои линейки НПВС, дополняя их препаратами в форме порошка. Совсем недавно в такой форме появился Аленталь (ацеклофенак).
«Многие пациенты верят в чудодейственность «уколов в сустав» и спрашивают о препаратах для внутрисуставного введения. Что им ответить?»
Эти препараты являются средствами рецептурного отпуска, их вводить может только специально обученный врач. В информационном плане пациенту можно рассказать, что существует два основных вида внутрисуставных инъекций. Могут применяться инъекции гормональных препаратов (глюкокортикостероиды) в сустав. Они обычно рекомендуются в том случае, если на фоне артроза в суставе возникает выраженный воспалительный процесс, который сопровождается припухлостью, повышением температуры окружающих тканей, наличием в суставе жидкости. Количество инъекций, которое можно делать в один сустав за определенный промежуток времени, ограничено из-за большого количества побочных эффектов. К введению гормонов существуют и противопоказания, которые врач учитывает при выборе метода лечения.
С целью приостановки разрушения суставного хряща и облегчения болей применяются внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты. Эти препараты повышают защитные свойства и вязкость естественной внутрисуставной смазки, которая облегчает скольжение костей сустава относительно друг друга. Препараты гиалуроновой кислоты позволяют улучшить подвижность сустава на 6–12 месяцев и более. Их обычно применяют на начальных стадиях заболевания.
Доцент кафедры клинической фармакологии ВГМУ имени Н. Н. Бурденко, кандидат медицинских наук
Ольга Мубаракшина