Заболевания вен – это цивилизационная проблема, которая с каждым годом становится все актуальнее. И дело не только в прямохождении, но и в образе жизни. Чем меньше двигательная активность, тем больше предпосылок для развития хронической венозной недостаточности (ХВН).
О проблеме рассказывает эксперт центра «Провизор‑24» заведующий кафедрой фармации Марийского государственного университета (Йошкар-Ола), член правления Российского научного общества фармакологов, профессор Игорь Яковлев.
Хроническая пандемия
Напомню, что кровь в венах течет вопреки силе тяжести и основной механизм этого движения – мышечно-венозная помпа голени. Мышцы при сокращении сжимают вены и проталкивают кровь вверх. Помпа закачивает до 75 % крови из нижних конечностей.
В современном мире в группе риска возникновения ХВН находятся 80 % населения. Женщины болеют в 4 раза чаще мужчин. Есть и профессиональные факторы. Больше риск заболеть у парикмахеров, учителей, продавцов, хирургов и других специалистов, вынужденных работать стоя. Провизоры и фармацевты тоже входят в их число. Разумеется, имеют значение генетическая предрасположенность, наличие воспалительных процессов, плоскостопие, недостаточность венозных клапанов, особенности сосудистой стенки и многое другое.
На что жалуется пациент
Один из самых распространенных симптомов ХВН – появление отеков после трудового дня. Кроме того, появляются парестезии, тяжесть в ногах, боль, пигментация, косметические проблемы в виде сосудистых звездочек, сеточек, заметных поверхностных вен. Весьма характерный признак – ночные судороги в икроножных мышцах. На более поздних стадиях вены становятся еще более выступающими (варикозное расширение), появляются узлы, в тяжелых случаях – трофические язвы.
Чем поможет фармацевт
К сожалению, во всем мире нет фармакологических способов решить проблему варикоза. Измененную венозную стенку невозможно сделать эластичной, пораженные вены можно только склерозировать или удалить хирургическим путем. Но в арсенале аптек есть средства, чтобы замедлить развитие болезни и улучшить качество жизни пациентов.
Флебологи обозначили четыре принципа лечения ХВН:
- компрессионное воздействие;
- склеротерапия;
- хирургическое лечение;
- медикаментозная терапия.
Компрессионная терапия находится на первом месте, а медикаментозная на последнем. Второе и третье места к сфере фармакотерапии не относятся, но важно не упустить время для их применения.
Начинаем с трикотажа
Компрессионный трикотаж по степени давления делится на четыре класса. При этом провизор имеет право помочь пациенту подобрать только трикотаж первого класса, соответствующий 15–21 мм рт.ст.
Более тугие изделия не просто требуют врачебного назначения. Пациентов еще надо обучать, как правильно надевать этот трикотаж. Важно, что у компрессионного трикотажа много противопоказаний, на которые провизор должен обратить внимание пациента.
Системные венотоники
Они применяются на всех стадиях ХВН от начальных проявлений до тяжелых осложнений. Цели их применения таковы:
- профилактика прогрессирования ХВН;
- уменьшение проявления симптомов;
- потенцирование других методов лечения;
- минимизация осложнений.
Лидерство в семействе системных венотоников по праву принадлежит диосминам. Первым среди них заслужил признание доказательной медицины детралекс, затем у него появился успешный конкурент флебодиа. Сейчас на рынке представлены как эти два оригинальных препарата, так и их дженерики – диосмин, флебофа, вазокет, венарус, ангиорус и т. д.
И детралекс, и флебодиа обладают комплексным воздействием:
- повышают венозный тонус;
- укрепляют сосудистую стенку;
- улучшают микроциркуляцию и лимфоотток;
- уменьшают отек, снижают давление в лимфатических сосудах;
- обладают противовоспалительным эффектом;
- ускоряют заживление трофических язв.
Эффект становится заметен буквально с первых дней применения, побочное действие наблюдается редко. Важно, что эти препараты могут применяться у беременных во втором и третьем триместрах.
Важнейшие противопоказания:
- возраст до 18 лет (не было соответствующих исследований);
- аллергия на цитрусовые;
- грудное вскармливание.
Основное отличие между детралексом и флебодиа (и их дженериками) состоит в том, что детралекс содержит диосмин и гесперидин, а флебодиа – только диосмин. О том, насколько повышает гесперидин эффективность диосмина, а также о значимости микроионизации диосмина в детралексе до сих пор ведутся споры. Не будем вдаваться в эти тонкости: провизору важно знать, что и детралекс, и флебодиа – препараты с доказанной эффективностью. Раньше они различались по удобству применения: флебодиа можно было принимать один раз в день, а детралекс – дважды. Но сейчас детралекс тоже выпускается в дозировке для однократного приема.
Помимо препаратов диосмина при ХВН часто применяются ангиопротекторы: троксерутин, рутозид, кверцетин и т. д., а также витаминно-минеральные комплексы, содержащие витамины А, С, группы В, рутин, медь, цинк, магний, железо.
Местные средства
В России есть особенность: если в Европе делается акцент на системных средствах, то в нашей стране предпочитают местное лечение. Оно дешевле, понятнее для пациентов, да и воздействие рекламы никто не отменял. Однако флебологи настаивают, что местные препараты имеют слабый эффект, так как компоненты плохо проникают в ткани и не действуют на патогенез ХВН. Во всем мире мази и гели рассматриваются как вспомогательные средства при применении компрессионного трикотажа. По сути, их основное воздействие заключается в массаже при нанесении. В системе доказательной медицины местные препараты проходят под литерой D, то есть научных доказательств их эффективности нет, есть только экспертное мнение некоторых специалистов.
Мази и гели в своем составе могут содержать:
- венотоники;
- гепарин;
- кортикостероиды;
- нестероидные противовоспалительные препараты;
- антибактериальные препараты, ионы серебра, протеолитические ферменты, ранозаживляющие компоненты – для лечения трофических язв.
При рекомендации местных средств нужно сказать покупателю, что их наносят движениями снизу вверх. Проникновение действующих веществ из гелей лучше, чем из мазей.
Пара слов о геморрое
Это неприятное заболевание тоже относится к ХВН, поэтому рекомендуют венотоники, причем при остром процессе – в более высоких дозировках, чем при заболеваниях вен нижних конечностей. Что касается местных средств, то применяются различные свечи и мази в зависимости от симптоматики. Если боль, то с анестетиками, кровотечение – с адреналином, зуд – с кортикостероидами.
Краткий алгоритм для первостольника
Если пришел пациент без рецепта врача, то порядок действий провизора таков:
- Выслушать жалобы, о которых мы говорили выше.
- Порекомендовать системные венотоники. Напомню, что они отпускаются без рецепта.
- Обратите внимание, что стандартные дозировки диосминов принимаются натощак, повышенные – во время еды.
- Предложить компрессионный трикотаж первого класса, если в этом есть необходимость.
- В дополнение к нему посоветовать местные средства. В качестве допродажи оптимально подходят поливитамины с микроэлементами.
- Разумеется, при каждой рекомендации важно напоминать пациенту о противопоказаниях.
- Предупредить, что варикоз не вылечивается терапевтическими методами и посоветовать обратиться к флебологу, не доводя болезнь до осложнений.
Заведующий кафедрой фармации Марийского государственного университета (г. Йошкар-Ола), член правления Российского научного общества фармакологов, ведущий эксперт учебного центра «Провизор‑24», доктор фармацевтических наук, профессор
Игорь Яковлев