Одними из наиболее часто встречающихся заболеваний в гастроэнтерологии являются так называемые кислотозависимые заболевания. Что к ним относится? Какие средства являются основой лечения?
Наш эксперт - доцент кафедры клинической фармакологии ВГМУ имени Н.Н. Бурденко, кандидат медицинских наук Ольга Мубаракшина
Что лечим?
Кислотозависимые заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — группа патологий, развитие которых связано с воздействием соляной кислоты (HCl) на слизистые оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. К ним относятся:
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
- НПВП-гастропатии;
- стрессовые язвы;
- функциональная диспепсия.
Общим для всех этих заболеваний является негативное воздействие соляной кислоты на слизистую желудочно-кишечного тракта, а вот причины у всех этих заболеваний разные. Например, основная причина язвенной болезни - инфекция Helicobacter pylori, а возникновение рефлюкса и изжоги является следствием снижения тонуса сфинктера между пищеводом и желудком, способствующего предупреждению обратного поступления содержимого желудка в пищевод. Тем не менее препараты, уменьшающие воздействие кислоты на ЖКТ, являются основой лечения всех кислотозависимых заболеваний. В настоящее время в основном используются антациды и ингибиторы протонной помпы. Н2-гистаминоблокаторы (фамотидин) применяются редко.
Антациды
Антациды - группа лекарственных средств, основным действием которых является химическое связывание и нейтрализация кислоты, содержащейся в желудочном соке. Современные антациды чаще всего включают в свой состав вещества, содержащие магний, алюминий и кальций, способные эффективно нейтрализовать соляную кислоту. Помимо нейтрализации соляной кислоты, антациды способны адсорбировать желчные кислоты и лизолецитин, участвующие в повреждении слизистой оболочки желудка и пищевода при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе.
По принципу усвоения организмом антациды подразделяются на всасывающиеся и невсасывающиеся. Всасывающиеся антациды, вступив в реакцию с соляной кислотой в желудке, частично абсорбируются в кровь, оказывая влияние на организм в целом. К таким препаратам относятся натрий гидрокарбонат (обычная пищевая сода), карбонат кальция и карбонат магния основной. Невсасывающиеся антациды состоят преимущественно из соединений алюминия (гидроокись и фосфат) и магния (гидроксид и трисиликат).
Альгинаты выделяются отдельно среди антацидов благодаря своему особому механизму действия. Они производятся на основе солей альгиновой кислоты, добываемой из морских водорослей - особенного вида ламинарии.
Всасывающиеся антациды обладают преимуществом быстрого снижения уровня кислотности сразу после приема, однако их эффект непродолжителен и в случае применения гидрокарбоната натрия сопровождается феноменом кислотного рикошета, приводящим к повышенному выделению соляной кислоты после прекращения действия препарата. Еще одним недостатком является выделение углекислого газа при реакции соды с кислотой, способствующее растяжению стенок желудка и возникновению гастроэзофагеального рефлюкса. Постоянное использование пищевых содосодержащих продуктов способно нарушить баланс pH организма. Продолжительное применение антацидов, включающих кальций, может вызвать развитие запоров и образование почечных конкрементов.
Невсасывающиеся антациды действуют медленнее, однако обеспечивают более продолжительную защиту от повышенной кислотности. Соединения алюминия отличаются способностью снижать перистальтику кишечника, что иногда вызывают запоры, тогда как соли магния оказывают противоположное воздействие и могут иметь легкое послабляющее свойство. Именно поэтому большинство современных антацидных препаратов содержат комбинацию алюминиевых и магниевых соединений, обеспечивающую оптимальный баланс эффективности и минимизацию побочных эффектов.
Основное преимущество альгинатов заключается в предотвращении попадания кислого содержимого желудка обратно в пищевод. При приеме внутрь эти препараты формируют своеобразный защитный слой, плавающий поверх жидкого содержимого желудка, защищая пищевод от повреждений. Этот слой защищает слизистые ткани от негативного влияния кислоты, желчи и прочих раздражителей. Благодаря этому пациенты испытывают значительное облегчение симптомов, включая исчезновение чувства изжоги и неприятного привкуса во рту.
Показания
Показаниями к приему альгинатов являются:
- Изжога и кислая отрыжка, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
- Дискомфорт или боли в верхней половине живота (как средство первой помощи или в составе комплексного лечения).
- Гастрит и язвенная болезнь желудка (только в комплексной терапии).
Режим дозирования
Антацидные препараты чаще всего выпускаются в форме таблеток, предназначенных для проглатывания или рассасывания, а также в виде суспензий для внутреннего употребления, упакованных либо во флаконы, либо в одноразовые пакеты. В большинстве случаев антациды принимают через 1-1,5 часа после еды, когда пища уже покидает желудок, а соляная кислота продолжает вырабатываться. Также возможен прием за 30 минут до еды и на пике болей или изжоги.
Нежелательные эффекты
Аллергические реакции, запоры или диарея (в зависимости от состава препарата и индивидуальных особенностей человека).
Лекарственное взаимодействие
При использовании антацидов нужно учитывать, что они могут мешать всасыванию других препаратов, поэтому их нужно применять либо за 2 часа до, либо через 2–4 часа после приема лекарственных средств. Наиболее отчетливо лекарственное взаимодействие проявляется в отношении бензодиазепинов, антибиотиков (ципрофлоксацин, тетрациклин, метронидазол, нитрофурантоин), противотуберкулезных средств (изониазид), теофиллина, дигоксина, варфарина, фенитоина, железа сульфата.
Ингибиторы протонной помпы
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) – антисекреторные лекарственные препараты, производные бензимидазола, образующие ковалентные связи с молекулой H+/K+-АТФазы париетальной клетки, что приводит к прекращению переноса ионов водорода в просвет желез желудка. В настоящее время используются омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол, декслансопразол.
Механизм действия и фармакологические эффекты
Ингибиторы протонной помпы представляют собой специфичные необратимо действующие соединения, блокирующие H+/K+-ATФазу (протонный насос) париетальных клеток желудка. Они подавляют последний этап синтеза соляной кислоты. При первом или однократном приеме эффект этих препаратов не бывает максимальным. Для полноценного терапевтического действия требуется около 48-96 часов, однако многие пациенты чувствуют облегчение изжоги уже через несколько часов после приема препаратов.
Противоязвенный эффект обусловлен улучшением условий заживления язвенных дефектов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки благодаря уменьшению агрессивного влияния кислой среды. ИПП обладают антихеликобактерным эффектом, создавая благоприятные условия для эрадикационной терапии Helicobacter pylori за счет повышения рН желудочной среды и улучшения всасывания антибиотиков.
Показания
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
- Функциональная диспепсия.
- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и гастрит (в том числе совместно с антибиотиками при необходимости эрадикации Helicobacter pylori).
- Профилактика и лечение гастропатий, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных средств.
Режим дозирования
Препараты обычно используют 1-2 раза в день. Большинство из них требует приема за 20-30 минут до еды, не разжевывая.
Нежелательные эффекты
Аллергические реакции, диарея, запор, тошнота, метеоризм, головная боль. В целом препараты хорошо переносятся, однако в литературе описаны негативные последствия длительного применения данной группы препаратов у пожилых пациентов: остеопороз, синдром избыточного бактериального роста в кишечнике. В связи с этими возможными побочными эффектами в настоящее время считается, что у пожилых пациентов при назначении ингибиторов протонной помпы врач должен выбирать по возможности более низкую дозу или более короткий курс лечения, которые были бы адекватны состоянию и тяжести заболевания.
Лекарственное взаимодействие
ИПП метаболизируются в печени с участием цитохрома Р450, поэтому могут взаимодействовать со многими лекарственными средствами, метаболизирующимися теми же путями. В связи с этим рекомендуется мониторинг МНО при одновременном применении омепразола с варфарином, так как омепразол усиливает антикоагулянтный эффект варфарина.
Исключение составляют рабепразол и пантопразол, которые метаболизируются в значительной степени неферментным путем, минуя систему цитохрома P450. Как следствие, данные препараты могут рекомендоваться пациентам, принимающим препараты, в метаболизме которых задействованы ферменты цитохрома Р450.
Лекарственные взаимодействия могут быть также обусловлены влиянием ИПП на кислотность желудочного сока. Так, препараты группы ИПП могут увеличивать абсорбцию дигоксина, нифедипина и уменьшать всасывание солей железа и итраконазола.
Доцент кафедры клинической фармакологии ВГМУ имени Н. Н. Бурденко, кандидат медицинских наук
Ольга Мубаракшина