В соответствии с законодательством сотрудник аптеки должен информировать посетителя о препаратах с одним МНН, начиная с самого дешевого. Но зачастую экономия оборачивается проблемами. Как же помочь, чтобы не навредить? Прокладываем верный курс в бурном океане дженериков.
Наш эксперт - доктор фармацевтических наук, кандидат медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фармации Марийского государственного университета, член правления Российского научного общества фармакологов Игорь Яковлев
Вековая гонка за дешевизной
Проблема дженериков возникла не сегодня. Как только возникло фармацевтическое производство, наряду с оригинальными препаратами появились их аналоги. В издании «Жизнь фармацевта» за 1910 год читаем, что «до 60% аптек прибегают к широкой замене патентованных средств «базельскими» фабрикатами и «синонимами». Говорить об аналогичной лечебной силе тех и других пока не приходится. Дешевизна является решающим фактором в приобретении того или другого медикамента». Говорится там и о подделках «синонимов», так называемых дубликатах, которые продаются даже в лучших аптеках.
В начале XX века основным производителем «синонимов» была Германия. В журнале «Русский фармацевт» № 9 за 1908 год главным «удешевителем медикаментов» названа фирма «Мерк». А рядом упоминаются такие ныне уважаемые компании, как «Байер», «Шеринг», «Кнолль» и др. В статье указывается, что наука не решила вопрос о тождестве действия патентованных препаратов и их заместителей.
Сейчас столицей дженериков является Индия, поставляющая на мировой рынок до 10% таких препаратов. Развитые страны нередко вводят заградительные пошлины, препятствующие ввозу азиатских лекарств. Но коммерсанты нашли выход в виде открытия собственных производств на территориях США и Европы, что позволяет обойти препоны. При этом индийские производители заявили о стремлении создавать оригинальные препараты, однако все новые молекулы были проданы транснациональным корпорациям на ранних этапах разработки.
Разрабатывать молекулу – очень затратная процедура. Проводить массу исследований, внедрять в производство, регистрировать, завоевывать рынок не менее затратно. Полный цикл рождения нового препарата обходится примерно в два миллиарда долларов. На эти деньги можно построить пару заводов и без проблем производить дженерики. Американские специалисты рассчитали, что экономически оправданная цена дженерика должна быть примерно на 80% дешевле оригинала. Хотя на практике мы видим другое. Довольно часто курсовая стоимость лечения оригинальным препаратом оказывается меньше, чем у «дешевого» дженерика. Особенно, если пользоваться не только стандартным фармакоэкономическим подходом, а комплексной оценкой технологий здравоохранения.
Что касается идентичности действия оригинальных препаратов и дженериков, то у многих врачей вызывают большие сомнения эффективность и безопасность последних.
Дубликаты бывают разные
Прежде чем говорить об особенностях выбора дженериков, определимся терминологически, что есть что. Точные определения можно прочесть в Информационном справочнике понятий, применяемых в рамках Евразийского экономического союза в сфере обращения лекарственных средств. Я лишь хочу акцентировать внимание на ключевых характеристиках каждой группы.
Оригинальный препарат:
- новое действующее вещество;
- первым зарегистрирован и выведен на мировой рынок;
прошел полные доклинические и клинические испытания.
Важно то, что он первым выведен именно на мировой рынок, а не на российский, поскольку у нас в стране нередко первым появляется дженерик.
Воспроизведенный лекарственный препарат (дженерик, генерик):
- тот же количественный и качественный состав действующих веществ;
- та же лекарственная форма;
- биоэквивалентность оригиналу подтверждается исследованиями биодоступности.
Соли, эфиры, изомеры, комплексы или производные действующего вещества признаются одним и тем же действующим веществом.
Дьявол прячется в деталях. В частности, изомеры одного вещества могут оказывать совершенно разные эффекты, несмотря на одинаковую химическую формулу. Ну и настоящая бомба – это биоэквивалентность.
Приведу хулиганский пример. Возьмем 40%-ный раствор этилового спирта. Каким он может быть? Водка, коньяк, виски, самогон, текила, граппа и т.д. И все разных сортов, от разных производителей. Можно ли назвать их тождественными?
Биоаналогичный лекарственный препарат (биоаналог, биоподобный лекарственный препарат, биосимиляр):
- содержит версию действующего вещества оригинального (референтного) препарата;
- демонстрирует сходство (подобие) на основе сравнительных исследований с референтным препаратом по показателям качества, биологической активности, эффективности и безопасности.
В этом случае речь об идентичности вообще не идет, только о подобии. А референтным препаратом может стать дженерик.
Гибридный лекарственный препарат:
- не подпадает под определение воспроизведенного лекарственного препарата;
- невозможно подтвердить биоэквивалентность;
- возможны изменения действующего вещества, показаний, дозировки, лекарственной формы, путей введения по сравнению с оригиналом.
В законе РФ «Об обращении лекарственных средств» есть еще одно важное понятие - взаимозаменяемый лекарственный препарат. Для него характерны:
- доказанная терапевтическая эквивалентность или биоэквивалентность в отношении референтного лекарственного препарата;
- имеет эквивалентный референсу количественный и качественный состав, состав вспомогательных веществ, лекарственную форму и способ введения.
С 2020 года сведения о взаимозаменяемости стали раскрываться в ГРЛС. Надеюсь, что эта работа будет продолжена и расширена.
Три кита сравнения
Когда мы говорим посетителю, что препарат «такой же», важно иметь в виду, что дженерик действительно почти «такой же», если он соответствует трем требованиям эквивалентности. Хотя по нормативам, как я выше говорил, до этого уровня дотягивать необязательно.
Есть три вида эквивалентности:
- фармацевтическая;
- фармакокинетическая (она же биоэквивалентность);
- терапевтическая.
Фармацевтическая эквивалентность предполагает, что оригинал и дженерик содержат:
- одну и ту же активную субстанцию;
- в одинаковом количестве;
- в одинаковой форме.
При этом допускаются отличия по вспомогательным веществам. О влиянии вспомогательных веществ не говорится, хотя они могут иметь значение на практике.
Фармакокинетическая эквивалентность, или биоэквивалентность предусматривает:
- биодоступность (скорость и степень всасывания);
- метаболизм оригинала и дженерика сходны после введения в одинаковой молярной дозе.
Предполагается, что подобное сходство означает тождество эффективности и безопасности. Однако важно иметь в виду, что определение биоэквивалентности проводится только один раз: при регистрации препарата. А условия производства могут меняться. Мы все это хорошо знаем на примере импортозамещения.
В исследованиях участвуют здоровые взрослые мужчины, не получающие других лекарственных препаратов. Можно ли переносить эти результаты, например, на старушку с букетом болезней, пьющую таблетки горстями?
Самое интересное: положительным считается тест, когда концентрации оригинала и дженерика отличаются не более чем на -20% и +25%. Диапазон 45% может оказаться слишком широким для препаратов с узким терапевтическим окном и нелинейной фармакокинетикой.
Терапевтическая эквивалентность определяется по результатам клинических исследований.
Наилучшие дженерики (класс А) соответствуют всем трем критериям, нормативно допустимые (класс В) – только первым двум.
Препарат, открой личико!
Мы знаем, что дженерик дженерику рознь, но как помочь посетителю аптеки выбрать оптимальный вариант?
Давно работает англоязычный ресурс «Оранжевая книга» (Orange Book). Это официальный справочник FDA США, содержащий сведения обо всех зарегистрированных препаратах. Нужно зайти по ссылке https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/ob/, ввести в поисковую строку активное вещество или торговое наименование. Система выдаст список препаратов с указанием:
- RLD (Reference Listed Drug) — это оригинальный препарат.
- TE Code (Therapeutic Equivalence Code):
- "A" — терапевтически эквивалентные дженерики (рекомендованы к замене);
- "B" — дженерики с неполной доказательной базой или ограничениями.
Недавно создан российский аналог Orange Book – «Белая книга». Это онлайн-справочник с индексом RWB (Russian White Book), показывающим степень эквивалентности дженериков оригиналу.
Нужно войти на сайт https://white-medicine.com/ и ввести торговое название.
Система покажет:
- RWB оригинала = 100 (эталон)
- Список дженериков с их RWB.
Интерпретация:
- RWB 75–100 — высокая эквивалентность
- RWB 50–74 — умеренная
- RWB < 50 — низкая.
«Белая книга» создана по инициативе компании Morgan Frank. В ее базу производители дженерических препаратов внесли данные по фармацевтической и фармакокинетической эквивалентности и указали важные количественные отклонения от параметров. Но мы уже говорили, что подтверждение биоэквивалентности, которое требуется нормативными документами, не является гарантией тождественности терапевтического эффекта.
Можно ориентироваться на всем известный справочник Видаля, где указаны оригинальные препараты и дженерики: https://www.vidal.ru/.
Всегда полезно заглянуть в Государственный регистр лекарственных средств на сайтеhttps://grls.rosminzdrav.ru/. Но следует иметь в виду, что там тождество дженериков оценивается по косвенным признакам.
Отдельно хочу сказать про клинико-фармацевтические рекомендации (КФР), которые разрабатывает Союз «Профессиональное сообщество провизоров и фармацевтов», сайт https://provizorus.ru/. Там указываются торговые наименования по ранжиру доказательности. Кстати, все, кто чувствует в себе достаточный потенциал, могут принять участие в разработке КФР.
Подытоживая вышесказанное, подчеркну, что, как бы мы не любили оригинальные препараты, без дженериков сегодня не обойтись. Главное – смотреть не только на цену, а обращать внимание на критерии соответствия, уровень доказательности и, конечно, на рекомендации лечащего врача.
Языком цифр
По оценкам специалистов, доля дженериков на фармацевтическом рынке России составляет от 78 до 95%.
По прогнозам, рынок оригинальных брендов будет расти ежегодно на 2%, а дженериков - на 20%. К 2027 г. глобальный рынок аналоговых препаратов в денежном выражении вырастет в 1,5 раза.
Заведующий кафедрой фармации Марийского государственного университета (г. Йошкар-Ола), член правления Российского научного общества фармакологов, ведущий эксперт учебного центра «Провизор‑24», доктор фармацевтических наук, профессор
Игорь Яковлев