Ситуация, сложившаяся сейчас на фармацевтическом рынке, внушает вполне закономерные опасения. Как справиться с прогнозируемым дефицитом лекарственных препаратов? Чем заменить оригинальные препараты? В чем состоит уникальный шанс сложной ситуации?
Наш эксперт – заведующий кафедрой фармакологии Марийского государственного университета, член правления Российского научного общества фармакологов, доктор фармацевтических наук, профессор Игорь Яковлев
Опасности в ассортименте
Идея импортозамещения не нова. Она активно продвигается начиная с 2014 года. Однако достаточного уровня собственного производства достичь не удалось и лекарственная безопасность страны поставлена под угрозу.
В 2021 году поставки фармсубстанций в Россию производились из 43 стран, было ввезено 688 наименований, и это абсолютный максимум за предыдущие годы.
Нередко звучат успокоительные заявления о годовом запасе фармацевтических субстанций. Мне они представляются сомнительными, так как вряд ли кто-то будет изымать деньги из оборота на столь долгий срок. Сами производители говорят о запасе на квартал, максимум полгода.
По данным опросов, руководители фармацевтических компаний отмечают для себя проблемы в следующих сферах:
- логистика;
- поставки сырья и вспомогательных материалов;
- доставка и наладка оборудования, трудности с комплектующими, запчастями, расходными материалами;
- каналы оплаты;
- приостановка отгрузок;
- рост себестоимости продукции;
- потеря международных рынков;
- снижение расходов бюджетов на закупку лекарств.
Важно и то, что в своей работе как наши производители, так и аптечные организации ориентировались на стандарты тех стран, которые сегодня вошли в перечень недружественных. Мы учились у них, перенимали их подходы. Сейчас ситуация изменилась.
Перфекционизм потерял актуальность
Латинское выражение Anceps remedium melius quam nullum означает «Сомнительное лекарство лучше, чем никакое». Предполагаю, что именно этой грустной мудростью нам придется руководствоваться в отношении импортозамещения. Насколько же сомнительны «сомнительные лекарства»? Вспомним основные понятия взаимозаменяемости. Не буду подробно расшифровывать, подчеркну только особенности.
Оригинальный лекарственный препарат – тот, который первым вышел на рынок, имеет патент, прошел весь спектр исследований.
Биоаналог (биосимиляр) – версия действующего вещества оригинального препарата, для которого зарегистрировано подобие с референтным препаратом. То есть это не копия, а версия, причем сравнение идет не с оригинальным, а с референтным препаратом, которым может быть и дженерик.
Дженерик – препарат, в котором состав действующих веществ и биоэквивалентность соответствуют оригинальному. При этом различные соли, изомеры, эфиры, смеси, комплексы и производные действующего вещества признаются тем же самым действующим веществом. Можно назвать его копией.
Гибридный препарат – препарат, не подпадающий под определение воспроизведенного вещества или при невозможности подтверждения его биоэквивалентности, либо препарат, в котором произошли изменения действующего вещества, показаний к применению, дозировки, лекарственной формы или пути введения по сравнению с оригинальным препаратом. Это довольно новое понятие, к которому придется привыкать.
Взаимозаменяемый препарат – это препарат с доказанной терапевтической эквивалентностью или биоэкивалентностью в отношении референтного лекарственного препарата.
Интересно, что в этом определении понятия терапевтической эквивалентности и биоэквивалентности трактуются как идентичные. С моей точки зрения, тут кроется подвох.
Нет аналогов у инновационных, растительных, гомеопатических препаратов, а также у лекарств, разрешенных к применению на территории России более 20 лет и в отношении которых нет возможности проведения исследования биоэквивалентности.
Равенство равенству рознь
Не секрет, что сомнения в эквивалентности оригиналов, копий и аналогов возникали всегда. Каковы же требования соответствия к воспроизведенным препаратам?
Существует три вида эквивалентности:
- фармацевтическая эквивалентность: допускаются отличия лишь по вспомогательным веществам;
- фармакокинетическая эквивалентность: биодоступность и метаболизм веществ в одинаковой молярной дозе сходны (биоэквивалентны);
- терапевтическая эффективность: препараты по результатам клинических исследований обладают равной эффективностью и безопасностью.
Дженерики могут исследоваться по всем трем показателям эквивалентности, но чаще – по первым двум, без дорогостоящих клинических исследований. Двух достаточно для регистрации, но недостаточно, чтобы признать препарат равным оригиналу. В США есть «вилка» между этими видами дженериков. Кроме того, там регламентируются отличия по вспомогательным веществам, а также по стоимости. Дженерик должен стоить на 80% дешевле оригинала, биоаналог – на 40%. В России такие требования не сформулированы.
Почему биоэквивалентность не гарантирует сопоставимости копии и оригинала?
Во‑первых, тест проводится однократно, только для регистрации. Нет никаких гарантий, что условия производства в дальнейшем не будут меняться.
Во‑вторых, оценка биоэквивалентности проводится на здоровых добровольцах-мужчинах, 18–55 лет, минимальная выборка всего лишь 18 человек. Сложно назвать такую выборку репрезентативной в отношении всего населения.
В‑третьих, допускается значительный разброс концентрации препарата: от –20% до +25%, то есть общий диапазон колебаний 45%.
В‑четвертых, не оценивается фармакокинетика активных метаболитов.
В‑пятых, порой биоэквивалентность оценивается по отношению не к оригиналу, а к референтному препарату, то есть дженерику. То есть копию сравнивают с копией.
Ну, и вишенка на торте: если референтный препарат разрешен в России более 20 лет, то исследования дженерика не проводятся вообще. Вместо отчета допускается обзор научных работ, которые опубликованы за любой период применения.
Пути выхода
В плане производства для нас наиболее реален дженериковый путь. В создавшихся условиях у России нет возможности соблюдать международное патентное законодательство. Мы просто начнем выпускать все, что можем. Хотя зачастую иметь патент недостаточно, чтобы соблюсти все тонкости производства препарата. И в любом случае на развертывание предприятий потребуется немало затрат.
Самое простое и быстрое решение – параллельный импорт, то есть ввоз оригинальной продукции через страну-посредник. Это происходило и ранее, а сейчас станет массовой практикой.
Среди мер поддержки производителя звучали разные предложения:
- обнулить ввозные пошлины для лекарственных препаратов;
- создать федеральное фармацевтическое агентство, которое бы взяло на себя функцию нескольких министерств и координировало бы весь процесс лекарственного обеспечения – от разработки до оборота;
- убрать НДС на лекарства;
- выделить отрасли льготные кредиты.
Разумеется, претерпят изменения перечни ЖНВЛП и минимального ассортимента, важно оценить эффективность и безопасность взаимозаменяемых препаратов. Придется пересматривать стандарты врачебных решений. Мы больше не можем переводить американские методички, важно разрабатывать иные подходы.
При всей сложности ситуации она дает нам шанс заняться реальным, а не половинчатым импортозамещением, стимулировать отечественный фармпром. Но чтобы это случилось, необходимо вернуть роль государства в фармацию. Рыночные механизмы утратили эффективность, требуются управленческие решения иного уровня. И в этом плане создание федерального фармацевтического агентства вместо ныне существующих структур будет весьма полезно.
Сто лет назад
В 1910 году газета «Жизнь фармацевта» писала, что до 60% аптек заменяют патентованные средства дженериками, и сетовала, что говорить об аналогичном лечебном действии не приходится. Однако их дешевизна, обилие на рынке, конкуренция между производителями «синонимов» и массовые случаи подделки способствовали тому, что «дубликаты» появились даже в «лучших» аптеках.
В 1914 году та же газета констатировала, что цены на лекарства поднялись в 5–6 раз. Правительство было вынуждено разбираться с аптеками, насколько реален недостаток медикаментов и почему так изменились цены.
В тот период главным поставщиком лекарств в Россию была Германия, завозившая и оригиналы, и дженерики. Военные действия прервали эти поставки. Поэтому лекарства стали производиться буквально везде, вплоть до университетских лабораторий. Понятно, что при таком способе было невозможно удержать требуемое качество.
Заведующий кафедрой фармации Марийского государственного университета (г. Йошкар-Ола), член правления Российского научного общества фармакологов, ведущий эксперт учебного центра «Провизор‑24», доктор фармацевтических наук, профессор
Игорь Яковлев