С 29 июня 2022 года вступило в силу распоряжение Правительства РФ № 1180-р от 16.05.2022. Оно утверждает перечень заболеваний (состояний), при которых допускается использование лекарственных препаратов по показаниям, не указанным в инструкции к применению. Что важно в связи с этим знать первостольнику?
Наш эксперт - заведующий кафедрой фармации МарГУ, член правления Российского научного общества фармакологов, доктор фармацевтических наук, профессор Игорь Яковлев
Ковид, подсветивший проблему
Лечить off label, то есть не по инструкции теперь допускается более 20 патологических состояний. Сюда входят инфекционные, некоторые паразитарные заболевания, новообразования, болезни крови, болезни глаза и его придаточного аппарата, заболевания дыхательной, нервной эндокринной систем, пороки развития, хромосомные нарушения и т.д. Не обошлось в списке и без COVID-19. Пожалуй, именно с этой пандемийной инфекции и вошло в широкий круг профессионалов выражение off label use. Мы все помним, как менялись методические рекомендации по лечению ковида и в них указывалась эта формулировка, так как действительно не было клинических испытаний, которые бы подтвердили эффективность того или иного препарата. Но пациентов без лечения оставлять нельзя. И Минздрав пошел на то, чтобы рекомендовать лекарственные средства с пометкой off label.
Впрочем, вопрос использования лекарств вне инструкции возник довольно давно. Известен прецедент, когда в 1999 году врач не назначил беременной женщине ацикловир, поступив по инструкции. Результатом стал герпетический энцефалит и гибель плода. Доктор отправился под суд.
Зачем виагра женщинам и детям
Что же считается нарушением инструкции? Фармацевтам и провизорам следует обратить внимание на:
- применение в возрасте, не разрешенном инструкцией (педиатры наверняка могут привести подобные примеры);
- применение по незарегистрированным показаниям;
- применение при наличии противопоказаний;
- использование в дозах, отличных от указанных в инструкции;
- нарушение кратности и длительности применения;
- назначение неблагоприятных лекарственных комбинаций;
- применение по неоговоренному пути введения.
Например, мизопростол, используемый в гастроэнтерологической практике, применяется для прерывания беременности и стимуляции родов, но и при ином способе введения. Широко известный метформин показан при сахарном диабете, но используется и для снижения веса.
Противоопухолевый препарат Авастин стали применять офтальмологи для лечения возрастной макулярной дегенерации. И, к сожалению, подверглись преследованиям.
Радует, что в распоряжении Правительства РФ теперь значатся и глазные болезни.
В одной детской больнице врачей пытались наказать представители медицинской страховой компании за то, что они применяли для лечения легочной гипертензии у детей препарат силденафил (он же виагра). Интересно, что компания, которая выпускает виагру, приступила к производству того же препарата с другим торговым названием, но уже не для лечения эректильной дисфункции, а для помощи при сердечно-легочной патологии. Кстати, у женщин тот же препарат может быть использован как антидепрессант.
В 1999 году врач не назначил беременной женщине ацикловир, поступив по инструкции. Результатом стал герпетический энцефалит и гибель плода. Доктор отправился под суд
Парадокс правильных решений
Что же важнее: формальный подход или клинический результат? Ответ во многом зависит от того, кто отвечает. Например, один известный юрист сказал, что при возникновении проблем у пациента врач будет наказан за нарушение инструкции по медицинскому применению препарата.
Кстати, за рубежом раньше обратили внимание на эту проблему. Зарубежные клинические рекомендации очень часто имеют две градации – по инструкции и вне инструкции. Причем в некоторых группах количество способов применения по инструкции приближается к аналогичному числу без инструкции.
Кроме того, в ряде стран действуют автоматическая детекция применения без инструкции. Это облегчает работу врача и позволяет накопить и систематизировать новые данные. Но ответственность все равно на том, кто принимает решения, на враче.
Важно принять и понять простую вещь: несмотря на развитие доказательной медицины, в современной фармакотерапии нет гарантий. Мы стараемся, чтобы пациент получил как можно более эффективное лечение при минимизации рисков, но на 100% спрогнозировать результат невозможно. Исходя из этого и важно действовать.
Полагаю, выходом может стать стандарт надлежащей практики off label use, созданный на основе стандарта клинической практики. Непременным условием назначения вне инструкции является письменное информированное согласие пациента. В информированном согласии должно быть обозначено:
- в чем особенность применения препарата (иная дозировка, способ введения и т.д.);
- какие могут быть побочные эффекты;
- есть ли альтернатива;
- соизмерим ли риск применения препарата с предполагаемым эффектом, учитывая состояние пациента и прогноз;
есть ли практика подобного применения препарата; - возможность для пациента отказаться от терапии «вне инструкции».
Алгоритм консультирования такого покупателя в аптеке потребует больше времени и внимания. Первое, с чего начинает первостольник, это экспертиза рецепта. Важно тщательно проверять дозы, формы выпуска, пути введения препарата. Если есть противоречие с инструкцией, следует указать на него посетителю. А дальше решает покупатель – приобрести лекарство или выяснить детали у врача. Если пациент решил купить препарат, сотрудник аптеки продолжает консультирование по обычной схеме: действие лекарства, желаемые эффекты, особенности применения, затем побочные эффекты и риски, условия хранения, сочетание с другими препаратами. В конце следует уточнить у покупателя, все ли ему понятно.
Полагаю, что практика применения препаратов вне инструкции будет расширяться, и необходимо выработать конструктивные подходы по нахождению баланса между пользой и рисками.
Заведующий кафедрой фармации Марийского государственного университета (г. Йошкар-Ола), член правления Российского научного общества фармакологов, ведущий эксперт учебного центра «Провизор‑24», доктор фармацевтических наук, профессор
Игорь Яковлев