Порой женщины, обращающиеся к врачу из-за бесплодия, слышат диагноз «преждевременная недостаточность яичников». Это не только про возможность забеременеть и родить ребенка, но и про вероятность жить долго, счастливо и как можно дольше сохранять здоровье. Так что отнестись к нему надо со всей серьезностью.
При преждевременной недостаточности яичников возрастает риск сексуальной дисфункции, повышается тревожность, увеличиваются риски депрессии, стресса. Помимо этого, повышается вероятность остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний, снижаются когнитивные функции и страдает самооценка женщины, что может сказаться на карьере. Так что без своевременной коррекции продолжительность жизни у таких женщин, по словам специалистов, значительно сокращается.
Семейная история
Результаты многих исследований доказали семейный характер преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ), заявляет врач акушер-гинеколог, доцент кафедры акушерства и гинекологии ИНО КГМУ, кандидат медицинских наук Ирина Медведева. Обычно та же патология имеется у близких родственников и проявляется ранней менопаузой у матери, бабушки, сестры, тети. Это связано с 6-кратным увеличением риска ПНЯ у следующих поколений - внуков, дочерей, племянниц.
Если у родственниц ПНЯ генетически обусловлена, риск патологии увеличивается в 18 раз. Наиболее высок он у сестер-близнецов. Если выявлена генетическая причина ПНЯ, рекомендуется продолжить генетическое обследование и тестирование близких родственников, причем не только женского, но и мужского пола. Ведь мужчины являются носителями этой генной информации.
Кроме семейной истории работать яичникам в полную силу могут мешать генетические аномалии, инфекции, в том числе вирусные, аутовоспалительные заболевания, воздействие токсических веществ, в том числе перенесенная химиотерапия.
Основные проявления
В основе клинических проявлений - дефицит эстрогенов, объясняет эксперт. Они могут вообще отсутствовать или находиться на низком уровне. Симптомы:
- приливы, потливость,
- учащенное сердцебиение,
- частые головные боли,
- повышенное артериальное давление,
- ощущение сухости влагалища, истощение и пересыхание слизистых оболочек,
- частые позывы к мочеиспусканию,
- набор веса, метаболический синдром,
- боли в суставах,
- дряблость кожи.
ПНЯ может проявляться формами синдрома поликистозных яичников. При этом никаких проявлений у женщины может и не быть. Возможны и другие варианты: симптомы появляются периодически, нестойкие симптомы, тяжелые симптомы.
Женщин с ПНЯ много среди дам с олигоменореей, необъяснимым бесплодием, плохим качеством ооцитов.
Что надо исключить
Чтобы подтвердить диагноз, придется прежде всего исключить следующие заболевания:
- щитовидной железы - определить уровни тиреотропного гормона, свободного тироксина, антител к тиреоидной пероксидазе;
- гиперпролактинемии - определить уровень пролактина;
- врожденной гиперплазии коры надпочечников - определить уровни свободной фракции тестостерона, кортизола, 17-ОН-прогестерона.
Так что пациентке предстоит набраться терпения и пройти много исследований. Главное - как можно раньше поставить диагноз и назначить заместительную терапию.
Доктора также будут интересовать возраст женщины, уровень ФСГ и ЛГ, содержание в крови антимюллерова гормона и эстрадиола. Если пациентка хочет родить, исследуют активность ингибина В. Данный гормон регулирует репродуктивную систему. У женщин его производят клетки яичников, он важен для созревания яйцеклеток. Этот гормон помогает оценить репродуктивное здоровье и планировать лечение бесплодия, продолжает Ирина Медведева.
На 5-6-й день менструального цикла обязательно проводится УЗИ с подсчетом количества мелких фолликулов. Если их больше 10 - овариальный резерв хороший, меньше 7 - овариальный резерв снижен.
При постановке диагноза учитывается совокупность всех показателей. По одном параметру диагноз не ставится.
Что такое овариальный резерв
Овариальный резерв - функциональный запас яичников, определяющий их способность к образованию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой, а также возможность адекватного ответа на гормональную стимуляцию в циклах ВРТ.
На протяжении фертильного периода проходит в среднем около 400 овуляций. С возрастом овариальное старение происходит быстрее. Важно учитывать, что новые фолликулы образуются постоянно и безостановочно. В зависимости от стартового количества яйцеклеток можно прогнозировать, когда наступит менопауза. Старение яичника в 90% случаев предсказуемый во времени процесс.
Отправным пунктом является, по утверждению эксперта, возраст 27 лет, к 30 годам в яичнике остается только 12% тотального овариального резерва, к 40 годам - 3%.
Средний возраст наступления менопаузы в норме в РФ 47-51 год.
Как трактовать результаты
Уровень фолликулостимулирующего гормона рекомендуется исследовать дважды с интервалом не менее 4 месяцев. Показатель менее 10 мМЕ/мл - адекватный овариальный резерв. 10-15 мМЕ/мл - пограничные значения, «серая зона», надо обратить внимание, 25мМЕ/мл - верхняя граница.
Следует учесть, что этот параметр зависит от применяемой гормональной терапии, при опухолях гипофиза дает ложноположительный результат, изменяется в соответствии с суточными и циклическими колебаниями.
Выработка антимюллерова гормона начинается на 36-й неделе развития плода, увеличивается в подростковом возрасте, примерно в 25 лет достигает максимума, затем в течение всей жизни снижается, в период менопаузы гормон практически не обнаруживается. Уровень этого гормона можно измерять в любой день цикла. У женщины в репродуктивном возрасте показатели могут быть повышены из-за синдрома поликистозных яичников, а понижены при приеме КОКов, после оперативных вмешательств на органах малого таза, мутациях гена рака молочной железы. Уровень антимюллерова гормона используется не только для диагностики ПНЯ, но и является достоверным маркером старения яичников и может использоваться как лабораторный критерий прогноза наступления менопаузы.
Функциональное состояние яичников не отражает биологический возраст женщины.
Советы специалистов
Сниженный овариальный резерв - показание для скорейшей реализации репродуктивной функции. В активном репродуктивном возрасте -женщину ориентируют на роды до 27 лет с желаемым количеством родов с интервалом в два года, отмечает эксперт. До реализации репродуктивных планов рекомендуется заместительная гормональная терапия (ЗГТ).
Если женщина строит карьеру, у нее пока нет полового партнера, ей можно рекомендовать криоконсервацию собственных ооцитов до 35 лет (вспомогательные репродуктивные технологии - ВРТ). Криоконсервация яйцеклеток позволит в будущем родить генетически родного ребенка даже при полном выключении функции яичников.
Эксперт подчеркивает, что важно сформулировать репродуктивные планы и сроки их реализации. ЗГТ необходима для сохранения функции органов-мишеней, но она не восстанавливает фертильность.
Заместительная гормонотерапия
ЗГТ, которую используют для лечения симптомов дефицита половых гормонов, может повлиять на ряд параметров, связанных с качеством ооцитов, и в теории улучшить их овуляторный потенциал за счет снижения уровня гонадотропинов, информирует доктор Медведева.
Выбор препарат зависит от цели и этапа лечения: подготовительный этап, фертильный цикл, поддержка беременности, сохранение качества жизни.
КОК - пациентка имеет детей, не планирует беременность в ближайшее время.
Циклическая эстроген/гестагенная (бифазная) гормонотерапия - молодая пациентка до 24 лет, планирует беременность, пациентка со сниженной или избыточной массой тела, пациентка с олигоменореей.
Доза эстрогенов на любом этапе индивидуальна. Принцип подбора - достигать желаемых результатов минимальными дозировками.
ЗГТ рекомендуется при ПНЯ независимо от того, есть ли симптомы дефицита эстрогенов или нет, до обычного возраста менопаузы для первичной профилактики, чтобы снизить риск заболеваемости и смертности.
Чтобы обеспечить непрерывную терапию эстрогенами и избежать потери костной массы, рекомендуется непрерывный или расширенный режим приема КОКов.
Варианты ЗГТ:
- Микронизированный прогестерон (перорально или во влагалище), дидрогестерон (перорально), медроксипрогестерона ацетат, норэтистерона ацетат (оба перорально), внутриматочная система с левоноргестрелом.
- Трансдермальные препараты ЗГТ (кремы, гели, пластыри) - женщинам со слабым контролем симптомов или побочными явлениями при пероральном приеме, а также при риске инсульта, курении, сидячем образе жизни, с ожирением, артериальной гипертензией, мигренью. Назначаются также получающим противосудорожные препараты, имеющим болезни кишечника или проблемы с всасыванием.
В порядке эксперимента
Экспериментальные направления лечения ПНЯ:
- внутрияичниковое введение богатой тромбоцитами плазмы,
- активация фолликулярного роста по технологии «активация в пробирке»,
- аутологичная трансплантация стволовых клеток.