Успех лечения во многом зависит от того, насколько скрупулезно пациент выполняет рекомендации врача. Увы, похвастаться этим могут лишь немногие из нас. Почему так происходит, разбирались специалисты на одном из симпозиумов Всероссийской научно-практической конференции «Кардиология на марше!», посвященном проблеме приверженности пациентов лечению.
В руководстве Европейского общества по артериальной гипертонии приверженность пациента лечению определяется как степень следования медицинским рекомендациям по изменению образа жизни, регулярное посещение врача и прием назначенных лекарственных препаратов. На бумаге все гладко, но на практике добиться, чтобы пациент скрупулезно выполнял все рекомендации доктора, задачка не из легких.
Это несерьезно
Многое зависит от реакции пациента на сообщенный ему диагноз. Обычно серьезней всего воспринимаются заболевания, которые представляют угрозу для жизни. И здесь можно быть уверенным: человек сделает все возможное, чтобы соблюдать назначения и рекомендации врача. Ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия к серьезным диагнозам не относятся.
«Гипертония вообще болезнью не считается, - говорит руководитель Федерального центра здоровья и отдела вторичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, кардиолог, доктор медицинских наук, профессор Нана Погосова, - Это же возрастное явление. О том, что она приводит к тяжелым последствиям, большинство пациентов забывают. Но стоит произнести «сахарный диабет», на ум сразу приходит гангрена нижних конечностей, кома. И человек начинает прислушиваться к нашим рекомендациям и старается их выполнять».
Вывод: пугать пациента не стоит, но разъяснить отдаленные последствия, к которым может привести нелеченая болезнь, необходимо. Тем более, если человек по поводу возникшей проблемы обратился к врачу впервые.
Самая низкая приверженность лечению, по словам Наны Погосовой, отмечается при первичной профилактике. У людей еще нет серьезных болезней, они плохо представляют, чем вроде бы не очень серьезный диагноз может обернуться через несколько лет.
По оценкам американских кардиологов, низкая приверженность лечению ежегодно обусловливает от 100 до 300 млрд. долларов дополнительных медицинских расходов, связанных с развитием осложнений и инвалидностью.
Как говорит профессор Погосова, огромная проблема в том, что обычно сначала пациент рекомендации врача выполняет, но через некоторое время следует им уже не столь скрупулезно. Да и врач примерно через полгода-год не так внимательно отслеживает пациента. Но чем доктор моложе, чем больше знаком с рекомендациями по повышению приверженности лечению, тем ответственнее он относится к своим назначениям. Такое отношение врача повышает приверженность пациентов лечению.
Совместные усилия
Врач и пациент – две стороны одного процесса. Врач должен понимать, что мало выписать рецепт. Пациент не всегда будет принимать назначенные ему препараты. Почему? Да хотя бы потому, что принимать по полтаблетки четыре раза в день ему неудобно.
Вывод: по возможности следует упростить схему лечения. Предпочтительней выписывать лекарства, которые надо принимать однократно или в крайнем случае двухкратно.
Нана Погосова рекомендует врачам обратить внимание на препараты группы полипилл, которые объединяют компоненты для лечения сразу нескольких заболеваний, например, статины, ингибитор АПФ, аспирин. Такая универсальная таблетка также повышает приверженность пациентов лечению.
А если на следующем приеме доктор поинтересуется, сколько раз пациент принимал то или иное лекарство, удобно ли ему принимать этот препарат, знает ли он, где можно купить тот же препарат дешевле, как часто он забывает принимать лекарство, эти вроде бы простые вопросы останутся в памяти и заставят человека быть внимательнее. Раз врач так подробно этим интересуется, значит, это все-таки важно.
Через год лишь 40% пациентов продолжают принимать назначенное лечение.
Повысить приверженность лечению также помогают пациентские школы, организованные при поликлиниках или крупных больницах. Они повышают информированность о способах лечения, дают понимание, как и где реализовать имеющиеся льготы, объясняют схемы приема препаратов и ожидаемые положительные эффекты. Ведь часто человек просто не понимает, как принимать тот или иной препарат и зачем ему это надо.
Страшней побочек зверя нет
По словам ведущего научного сотрудника Медицинского научно-образовательного центра МГУ имени М.В.Ломоносова, кардиолога, кандидата медицинских наук, доцента Юлии Беграмбековой, очень часто пациенты прекращают прием препаратов из-за боязни побочных эффектов.
«Больше всего наши пациенты берегут свою печень, - замечает она. – Другие органы такого сильного беспокойства почему-то не вызывают. А врач, услышав, что такие эффекты возникли, просто меняет препарат. Между тем, у людей с хронической сердечной недостаточностью, которым меняли терапию более 2 раз, риск смерти тоже повышается более чем вдвое. И если единственная госпитализация приводила к 14% случаев смерти, то повторная, потребность в которой часто возникает из-за прекращения приема препаратов и невыполнения рекомендаций врача, этот процент увеличивала. А у пациентов с сердечной недостаточностью нарушения режима и прием медикаментов, не показанных при таком диагнозе, отвечают за более чем 60% причин повторной госпитализации».
Вывод: пациентам желательно почаще напоминать, что нарушения режима влияют на отдаленный прогноз и ускоряют повторную госпитализацию. Прежде чем менять терапию, следует поинтересоваться, принимал ли пациент препарат вообще, в каких дозах, как часто пропускал прием, и узнать, на фоне чего возникали побочные эффекты.
Доказано, что каждый доллар, потраченный на рекомендованные лекарства, снижает расходы на лечение сахарного диабета на 7 долларов и на 5-10 долларов в таком случае они уменьшаются у людей с высоким уровнем холестерина.
Часто человек также не осведомлен о долгосрочных преимуществах лечения и не видит взаимосвязи между лекарствами и симптоматикой, которую он испытывает. И прекращает прием лекарств, как только ему становится лучше. Врач должен разъяснить, что основная роль лечения – в долгосрочном продлении жизни, улучшении ее качества.
Проведенный в Нижнем Новгороде опрос 246 пациентов показал, что около 15% пациентов прекратили прием препаратов практически сразу после их покупки, еще 15% - из-за побочных эффектов, 15% вообще нее поняли, зачем нужно принимать лекарство и 35% посчитали, что препарат создает лишнюю нагрузку на печень.
Правильное общение
Проблема приверженности лечению связана с поведением пациента, уверена психолог, доктор психологических наук Татьяна Бузина. Медицинская информация стала доступнее, у пациентов достаточно высокий уровень образования, чтобы в ней разобраться. Врач уже не может смотреть на пациента сверху вниз, он перестает быть безусловным авторитетом, и социально-психологическая дистанция между им и пациентом сокращается. В то же время зачастую доктор уже не выстукивает пациента, ничего не щупает, а просто смотрит рентгеновские и другие снимки, сравнивает результаты анализов и исследований. В любом случае контакт врача с пациентом нарушается, физическая дистанция между ними увеличивается. Принятый же в нашем обществе стереотип предполагает тесное взаимодействие врача и пациента, что в таких условиях практически невозможно.
Потому, по словам Татьяны Бузиной, пора переходить на другую модель взаимодействия – коллегиальную, или партнерскую. Консультирование по поводу болезни можно рассматривать как консультирование по решению проблем и принятию решения о приверженности лечению. Пациент должен чувствовать эмоциональную поддержку. Психологический настрой врача влияет на пациента. Нельзя скрывать истинное положение дел, но следует поддерживать позитивный эмоциональный фон. Врач должен контролировать не только свои слова и интонацию, но и жесты, мимику, позу, следить за своей реакцией на слова пациента.
Пусть пациент ведет нездоровый образ жизни, не соблюдает рекомендации, доктор не должен оценивать его личность. Надо просто искать способы, как изменить ситуацию к лучшему. И помнить: пациент имеет право на свое собственное мнение и не соглашаться с врачом.
В свою очередь, врач имеет право раздражаться, испытывать негативные эмоции, но говорить об этом надо от своего лица. Например: «То, как вы себя в5едете, меня сильно огорчает. Я огорчаюсь, когда вижу, что вы не принимаете таблетки».
Если человек проявляет агрессию, следует дать возможность ему выговориться, после чего, использую нехитрые психологические приемы, пригласить к сотрудничеству. Эмоциональный накал можно снизить, если замедлить темп речи и говорить тише.
Если человек чувствует страх, нужно его успокоить, предложить варианты решения проблемы. Негативную информацию следует смягчать. Когда пациент не верит в свои силы, испытывает апатию, важно поддерживать энергичный разговор, объяснить ситуацию и выяснить, кто может помочь. Следует предлагать дополнительные встречи, наблюдения, предлагать контакты пациентских организаций, давать ссылки на электронные ресурсы и советовать обратиться за помощью к родственникам или друзьям. И разъяснить, чем может быть полезна подобная помощь.
Врачи при этом должны понимать, что часто пациенты не отдают должное их усилиям по налаживанию контактов. Исследование 2016 года показало, что врачи переоценивают свои коммуникативные навыки. Пациенты считают, что доктора уделяют им недостаточно внимания, убеждены в своей правоте и не дают высказывать свои опасения.
Вывод: во многом приверженность лечению зависит от врача, его эмоциональной поддержки и способности наладить с пациентом партнерские отношения.