В подавляющем большинстве случаев врачам-терапевтам приходится работать с пациентами, которые жалуются на функциональные расстройства. Но соматическое подтверждение находят только 20% подобных жалоб. Виновником оставшихся 80% можно смело считать тревогу. Часто именно она играет если не решающую роль, то очень важную в развитии заболевания.
Вообще-то тревога – это нормальная адаптационная реакция человека на значимые для него события. Она закрепляет негативный опыт и сохраняет нам жизнь. Ребенок, однажды обжегшись о спичку, больше не сунет руку в огонь, а упав с горки, запомнит, что это больно, и, скорей всего, поостережется перелезать с балкона на балкон. Так что в норме тревога присутствует у каждого из нас и является защитной психологической реакцией.
Но в определенный момент она может стать чрезмерной. Что это произошло и мешает жить, понять может только сам человек, ведь порог тревожности индивидуален: один спокоен, как носорог, хотя жизнь вроде бы бьет его со всех сторон, а другой суетится и паникует по малейшему поводу. Врач должен принимать волнение пациента как данность. Ведь часто к доктору человека приводит как раз беспокойство о своем самочувствии.
Поводы для волнений
Для развития тревоги, к сожалению, довольно много предпосылок:
- Соматические. Чем ярче и тяжелее проявляется заболевание, чем больше у него неприятных симптомов, снижающих качество жизни, тем больше поводов для волнений и паники.
- Психологические. Прежде всего это семантика диагноза. Одно только словосочетание «хроническая болезнь» может заставить человека впасть в уныние. Но, если врач объяснит, что с артериальной гипертензией живут долго и она прекрасно лечится, пациент воспрянет духом. Потому важно, чтобы доктор на доступном для простого смертного уровне объяснил суть заболевания и цели лечения.
- Непривычная обстановка. Каким бы замечательным ни было лечебное учреждение, какие бы разноцветные халаты и шапочки ни носили врачи, у пациента может быть стресс просто от того, что он пришел к доктору и исход визита пока ему неизвестен.
- Опасения социальных последствий болезни. Человек волнуется, как недуг скажется на его работоспособности, отношениях в семье, на привычном для него укладе жизни и т.д.
- Невозможность самостоятельно справиться с проявлениями и последствиями болезни. Человек становится зависимым от лекарств, врачей, посторонней помощи. Он уже не может, как прежде, самостоятельно определять, что ему можно, а чего – нельзя.
Чем это чревато?
«Физиологически тревога означает возбуждение всей нервной системы, которое начинается в подкорковых структурах и затем передается на кору головного мозга. Усиленный нервный импульс передается на все органы и системы, и они начинают работать с повышенной для себя интенсивностью, — объясняет врач-психиатр, заведующий кафедрой психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии Медицинского института РУДН, кандидат медицинских наук Владимир Медведев. – Это не всегда патология, но для человека такие ощущения непривычны». Через какое-то время самочувствие ухудшается и приходится идти к врачу. И хотя во время обследования патологию не обнаружат, жалобы останутся. Обычно такие пациенты получают функциональные диагнозы: синдром раздраженного мочевого пузыря, вегетососудистая дистония, идиопатическая аллергия и т.д.
Доктор Медведев обращает внимание еще и на то, что хронические стресс и тревога способствуют запуску в организме целого каскада патологических процессов. При этом стимулируется выработка провоспалительных и уменьшается производство противовоспалительных цитокинов, усиливаются процессы окислительного стресса, повреждаются белки, липиды и рецепторы наших собственных клеток.
И как тут не вспомнить пресловутый COVID-19 и связанный с SARS-CoV-2 цитокиновый шторм! У находящегося в постоянном стрессе человека, заболевшего новой коронавирусной инфекцией, тревога многократно усиливается, это провоцирует усиленную выработку провоспалительных цитокинов. То же самое происходит и в результате воздействия вируса. А значит, вероятность неблагоприятного исхода повышается.
Тревога означает также активацию симпатической нервной системы. Соответственно увеличивается выработка кортизола и катехоламинов. В частности, это может спровоцировать инсулинорезистентность. Вот вам и первый шаг к сахарному диабету, а заодно и фактор риска артериальной гипертензии, воспалительных заболеваний, следовательно, и нарушений мозгового кровообращения, сообщает Владимир Медведев. Неудивительно, что во всех клинических рекомендациях тревога входит в первую пятерку факторов риска развития сердечно-сосудистых (наличие одних только тревожных расстройств увеличивает вероятность фатального инфаркта миокарда в 1,9 раза, риск внезапной смерти – в 4,5 раза), дерматологических, онкологических и желудочно-кишечных заболеваний.
Клиническая картина
Психические симптомы беспокойства: напряженность, плохие предчувствия и опасения, раздражительность и нетерпение, трудности концентрации внимания, нарушения сна, ускоренный темп речи, покусывание губ, обкусывание ногтей.
Соматические симптомы: приливы жара или холода, потливость, приступы сердцебиения, одышка, «комок» в горле, головокружение и головная боль, дрожь, ощущение ползания «мурашек», нарушения работы ЖКТ и сексуальные нарушения.
Пациент жалуется на сбои в работе чуть ли не всех органов, и врач поневоле задается вопросом, почему они вдруг забастовали, да еще одновременно. Один-единственный диагноз поставить невозможно, если же думать о нескольких – для каждого не досчитаешься пары-другой симптомов. После обследования выясняется, что часть жалоб ничем нельзя объяснить. Именно в данный момент, уверен Владимир Медведев, и надо заподозрить тревогу.
Наличие тревожных расстройств увеличивает вероятность фатального инфаркта миокарда в 1,9 раза, риск внезапной смерти – в 4,5 раза. И это без учета других факторов риска!
Соматические симптомы тревоги есть у всех пациентов с чрезмерным возбуждением. Но далеко не каждый о них расскажет доктору просто потому, что, по мнению заболевшего, кардиологу неинтересны проблемы со стулом и онемение конечностей по типу перчаток или носков, а неврологу – сердцебиение и нарушения мочеиспускания. Но, если врач по ходу всестороннего обследования задаст наводящие вопросы, то услышит множество разноплановых жалоб по поводу практически одновременно возникших расстройств. Потому говорят, что тревога многогранна и многолика, с ней встречается врач любой специализации.
Лечить все равно придется
Тревога может либо усугубить уже имеющееся заболевание, либо спровоцировать проявление недуга, протекавшего до поры до времени латентно. «Каждого пациента не отправишь к психиатру или психотерапевту. И в каждый медицинский кабинет таких специалистов не посадишь», - сочувствует терапевтам Владимир Медведев. Конечно, врачи, бывает, рекомендуют пациентам с признаками тревоги консультацию у данных специалистов. Но даже те 5-10% больных, которые на нее согласятся, часто, дойдя до бывших психоневрологических диспансеров, которые сейчас стали филиалами психиатрических стационаров, испугаются и уйдут восвояси. Что до психотерапии, то средствами ОМС она не покрывается, а платная услуга не каждому по карману. И на ранних этапах проявления тревоги подобных пациентов приходится лечить врачу общей практики.
Опасаться юридических последствий такого шага для врача-терапевта не стоит. «В законе «О психиатрической помощи» оговаривается возможность участия в оказании такого рода помощи не только психиатра, но и других специалистов. Врач общей практики должен выявлять также пациентов с депрессией и другими расстройствами. Есть и соответствующий приказ Минздрава 2012 года, где написано, что назначать психотропную терапию за исключением наркотических препаратов может любой врач», - информирует Медведев.
Но важно правильно подобрать препараты. Они не должны усугублять соматическое состояние, вступать в лекарственное взаимодействие, давая неожиданные эффекты. Если тревога сочетается с депрессией, используются антидепрессанты, если есть возбуждение – нейролептики. Применяются и вспомогательные средства, которые могут уменьшить уровень тревожности – витамины, адаптогены, антиоксиданты и микроэлементы.
При этом следует учесть несколько нюансов. Лекарственные препараты растительного происхождения хороши на этапе домедицинского лечения. Те, кто пришел к врачу, как правило, уже к ним обращались. Им это не помогло. Анксиолитики, седативные и снотворные препараты, которые содержат фенобарбитал, убивают не только тревогу, но и нервные клетки. Потому это средства скорой помощи, однократного приема.
Красноречивые цифры
По статистике, у 90% обратившихся с жалобами, которые не подтверждаются объективными данными о состоянии здоровья, обнаруживается ипохондрическое расстройство, у 11-81% - паническое расстройство, у 42,8% - тревожное расстройство адаптации, у 20% - генерализованное тревожное расстройство, у 9% - фобическое расстройство, у 21% - агарофобия с паническими атаками.