Стресс – мощнейшая предпосылка сердечно-сосудистых осложнений и сердечно-сосудистых катастроф и один из ключевых механизмов 80% заболеваний современного человека. В пандемию коронавируса об этом наконец-то заговорили во весь голос не только неврологи, но и терапевты, врачи общей практики и кардиологи. Профилактика и лечение тревожных расстройств, вызванных стрессом, помогает избежать очень многих неприятностей.
Психологический стресс увеличивает риск инфаркта миокарда в 2,67 раза, риск внезапной смерти – в 4,5 раза, частоту госпитализаций – в 3, а риск ишемической болезни сердца – более чем в 4 раза. Существующая в течение 8 лет тревога может стать самостоятельной причиной развития стойкой артериальной гипертензии. Повышенная тревожность повышает риск инсульта в 7,3 раза, а риск гипертонии - в 3,6-6,8 раза. Число таких расстройств, которые не относятся к большой психиатрии, растет с каждым годом. Это довольно большая проблема как для пациентов общесоматического профиля, так и для врачей. Не каждый пациент пойдет к психологу, а тем более к психотерапевту или психиатру. Положение облегчает то, что на основании Руководства по оказанию первичной медико-санитарной помощи врачи-терапевты и врачи общей практики имеют полное право выявлять нетяжелые психические расстройства и лечить их.
Малая депрессия
Данное состояние проявляется сниженным фоном настроения и негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего. Для депрессии характерны апатия, моторное торможение, соматовегетативные дисфункции. «Если врач видит у пациента проявления вегетососудистой дистонии и вегетативной дисфункции, он должен ответить на вопрос: что стоит за этими симптомами? Один из вариантов – тревожно-депрессивное расстройство», - говорит врач-психотерапевт, доцент кафедры терапии и полиморбидной патологии имени академика М.С. Вовси РМАНПО, кандидат медицинских наук Елизавета Эбзеева.
В 99% случаев в составе малой депрессии присутствует тревога – неприятное по окраске эмоциональное состояние, характеризующееся мрачными предчувствиями без объективной на то причины, неприятными ожиданиями, ощущениями напряжения и беспокойства. В принципе подобное состояние – эволюционный дар человека. Тревога предупреждает об опасности и сохраняет жизнь. Но, когда человек чрезмерно фокусируется на вероятном стрессе, когда его беспокоит сама возможность стрессовой ситуации, она может стать патологической, объясняет Елизавета Эбзеева. Такая тревога не связана с реальной угрозой, но доминирует в сознании. Это приводит к тому, что человек принимает неправильные решения, предпринимает неадекватные действия, что еще больше ухудшает его психологическое состояние.
Дело не ограничивается только психологическим дискомфортом. С субклинической (неразвернутой, не очень явной) тревогой сочетаются примерно 76% случаев соматических заболеваний, с которыми пациент обращается к терапевту. И это следует своевременно диагностировать, ведь подобное состояние может развернуться в панические атаки и в генерализованное тревожное состояние, когда человека станет беспокоить буквально все. И, конечно, тревога может как ухудшить течение, так и спровоцировать развитие практически любого соматического заболевания.
Психосоматика
Психосоматическими заболеваниями называется группа болезненных состояний, появляющихся в результате взаимодействия психических и физических факторов. По словам врача-кардиолога, руководителя лаборатории кардиовизуализации, вегетативной регуляции и сомнологии НМИЦ терапии и профилактической медицины, профессора кафедры терапии и профилактической медицины МГМСУ имени А.И. Евдокимова, доктора медицинских наук Ольги Джиоевой, таковыми могут являться:
- эссенциальная гипертония и ишемическая болезнь сердца,
- сахарный диабет второго типа и ожирение,
- тиреотоксикоз,
- бронхиальная астма,
- язвенный колит, язвенная болезнь желудка, синдром раздраженного кишечника,
- дискинезия желчевыводящих путей, хронический панкреатит,
- радикулиты,
- мигрени,
- ревматоидный артрит.
«Есть пациенты с фибрилляцией предсердий, которые 3-4 раза в год попадают в кардиореанимацию с пароксизмами. Такое состояние возникает из-за тревожных расстройств, эмоционального стресса, - объясняет профессор Джиоева. – А почему развивается сахарный диабет? Человек заедает стресс. По этой же причине мы видим резистентную артериальную гипертензию, не можем достичь целевых показателей артериального давления, нарушения ритма сердца. Те же обстоятельства влияют на увеличение сердечно-сосудистых событий, в том числе и фатальных».
С субклинической (неразвернутой, не очень явной) тревогой сочетаются примерно 76% случаев соматических заболеваний, с которыми пациент обращается к терапевту. И это следует своевременно диагностировать
Биохимия тревоги
От большой радости можно так же получить разрыв сердца, как и от горя: работают одни и те же механизмы. Нарушается работа лимбико-ретикулярной системы. Это ведет к расстройству регуляции вегетативной нервной системы, развивается ее дисфункция, которая клинически проявляется соматическими признаками. Пациент реагирует не на исходную тревогу, а на симптомы, которые его беспокоят. В свою очередь, они усугубляют тревожное состояние, и развивается порочный круг.
Одновременно стимулируется выработка провоспалительных цитокинов – интерлейкина-6, фактора некроза опухоли альфа, С-реактивного белка. Создается благоприятный фон для развития самых разных заболеваний, в том числе и для онкопатологии, информирует Елизавета Эбзеева. Кроме нервной и эндокринной систем при тревожно-депрессивных расстройствах страдает иммунитет. Тревога провоцирует дисфункцию эндотелия, значит, нарушаются метаболические процессы, развивается склонность к тромбофилии и вазоспазм. Подобное состояние негативно влияет на развитие и течение сердечно-сосудистых заболеваний.
Кроме того, нарушается выработка нейромедиаторов, в первую очередь - гамма аминомасляной кислоты (ГАМК), посредством которой передаются сигналы торможения. При нормальной реакции организма на тревогу и стресс ГАМК связывается со специфическими рецепторами и возбудимость нервной ткани снижается, продолжает профессор Джиоева. При хроническом стрессе и тревожности чувствительность рецепторов к ГАМК уменьшается, сигналы торможения не передаются, нейроны перевозбуждаются. Сначала повышается уровень катехоламинов (норадреналина, дофамина), нарастает двигательное напряжение, человек не может расслабиться. Затем снижается уровень норадреналина, а за ним – и серотонина. Отсюда пониженное настроение, снижение умственной работоспособности.
Симптомы тревоги
Клинические симптомы тревоги делятся на две группы – психические и соматические. К психическим относятся:
- чувство внутреннего напряжения,
- мрачные предчувствия,
- невозможность расслабиться,
- раздражительность,
- эмоциональная нестабильность.
О соматических симптомах говорят, когда меняется функциональное состояние органов и систем, так как измененный гормональный фон действует на внутренние органы. Эмоциональное расстройство, перенапряжение провоцируют развитие соматического заболевания. Многое, конечно, зависит от наследственной предрасположенности, фоновых заболеваний органов. У кого-то формируется артериальная гипертензия, у кого-то страдает сердце или ЖКТ и т.д.
Но как врачу заподозрить неладное? На этапе формирования подобной симптоматики пациенты могут жаловаться на жар, одышку, ощущение «кома» в горле, тремор, тошноту, рвоту, сухость во рту. Страдают не только сердечно-сосудистая система и желудочно-кишечный тракт, но и мочевыделительная система. В 70% случаев за клинической картиной цистита, особенно не поддающегося лечению, скрывается ненормальная чувствительность мочевого пузыря к его наполнению.
Доктор может недооценить психогенную составляющую и неправильно интерпретировать состояние пациента. Чтобы снизить вероятность ошибок, Елизавета Эбзеева советует обратить внимание на очень важный симптом – нарушение сна: «Это могут быть трудности с засыпанием, частые пробуждения ночью, поверхностный сон, кошмарные сновидения, ранние пробуждения». По ее словам, расстройство сна в четыре раза повышает риск депрессии, усугубляет общее состояние и соматическую патологию.
Свидетельствовать о стрессе могут и жалобы на боли самого разного характера. Тревога запускает боль, боль усиливает уже имеющуюся тревогу.
Опросники и шкалы
Для объективации тревоги можно использовать опросники и шкалы. Доктор Эбзеева рекомендует задать пациенту всего два вопроса:
- Чувствуете ли Вы за последние четыре недели большую часть времени беспокойство, напряжение, тревогу?
- Часто ли у Вас бывают ощущения напряженности, раздраженности и нарушения сна?
Утвердительный ответ даже на один из вопросов с высокой степенью вероятности говорит о наличии у пациента тревожного расстройства и требует углубленного исследования. Чаще всего в подобных целях используются субъективные шкалы, которые не требуют от врача специальной подготовки. Это госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), шкала для оценки уровня реактивной и личной тревожности, шкала Гамильтона для оценки тревоги. «Необходимы инструменты для выявления и определения таких факторов риска, - поддерживает коллегу профессор Джиоева. – В терапевтической практике должны присутствовать опросники по определению уровня тревожности, депрессивных нарушений».
Тревожно-депрессивные расстройства легкой степени может лечить терапевт. Если же расстройство тяжелое или средней степени – показана консультация психотерапевта или психиатра.
Как корректировать?
Существуют два способа коррекции тревожных состояний: медикаментозный и немедикаментозный. Так как у подобных пациентов имеются фоновые заболевания, препарат должен иметь высокий профиль безопасности и хорошо сочетаться с лекарствами, которые пациент уже принимает. При нетяжелых расстройствах отдается предпочтение небензодиазепиновым анксиолитикам (адаптол, гидроксизин, мезапам, афобазол, тенотен, буспирон). Следует учитывать, что бензодиазепиновые (диазепам, феназепам, тофизопам, лоразепам, альпразолам) имеют побочные эффекты: сонливость, синдром отмены, привыкание, они влияют на мышцы и концентрацию внимания.
Немедикаментозная коррекция заключается в перестраивании мышления на позитивный лад. Иными словами, если не можешь изменить ситуацию, измени свое отношение к ней. Этим занимаются психотерапевты.