Если через год регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств беременность все еще не наступила, стоит обратиться к врачу. Причем обследование в таком случае проходит не только женщина, но и мужчина. Увы, мужское бесплодие встречается не так уж редко, лечение его занимает много времени. Впрочем, с самим термином «бесплодие» стоит обращаться осторожнее. Если мужчина не может зачать ребенка, это еще не означает, что он бесплоден.
Бесплодие – не диагноз, а жалоба, с которой пациент приходит к врачу-урологу. Задача специалиста – поставить диагноз. А для этого надо уточнить состояние репродуктивной функции – совокупности процессов, которые ведут к появлению новых организмов. Далеко не у всех мужчин и женщин она отсутствует, что означает абсолютное бесплодие и стерильность. Данное состояние встречается довольно редко. У подавляющего большинства супружеских пар просто не хватает должного репродуктивного потенциала, и у них диагностируется относительное бесплодие.
Но надо не только выявить заболевание или состояние, которое привело к снижению репродуктивной функции, но и понять, есть ли возможность лечить мужчину или это неизлечимая ситуация. Если есть вероятность излечения, следует оценить состояние здоровья женщины. И в зависимости от заключения гинеколога решать, обращаться ли к вспомогательным репродуктивным технологиям. При этом имеет значение также возраст супругов.
Нюансы интерпретации
ВОЗ определяет мужское бесплодие как любое заболевание репродуктивной системы мужчин, характеризующееся дисфункцией выброса спермы или отсутствием измеримого числа сперматозоидов в эякуляте. Потому базовым для мужчины является исследование качества спермы. При этом определяют:
- объем эякулята,
- концентрацию сперматозоидов,
- долю подвижных сперматозоидов, включая доли быстрых и медленных прогрессивно подвижных сперматозоидов,
- доли нормальных форм сперматозоидов,
- концентрацию круглых клеток,
- доли подвижных сперматозоидов.
В результате мужчина получает на руки бланк с результатами исследования и заключением, где могут быть написаны страшные для пациента слова: олигозооспермия, патозооспермия, азооспермия и т.д. На самом деле причисление мужчины к той или иной категории не означает, что вероятность зачатия снижена. В перечисленных группах шансы наступления беременности могут быть такими же, как у пациентов с нормальными показателями спермограммы, говорит врач-уролог, профессор кафедры урологии с курсом урологии и клиникой Первого СПбГМУ имени академика И.П. Павлова, доктор медицинских наук Игорь Корнеев. Несоответствие референсному значению не означает бесплодие и наоборот – соответствие норме не означает фертильность. Мужское репродуктивное здоровье зависит от слишком многих факторов. Это не позволяет прямолинейно интерпретировать результаты исследований эякулята. И не зря та же ВОЗ не рекомендует писать лаборатории на бланке анализа заключение по спермограмме. Его должен делать все-таки врач-уролог.
Какие показатели важны?
По словам профессора Корнеева, самый важный показатель – число быстро двигающихся в эякуляте сперматозоидов. Чем их больше, тем вероятность зачатия выше. Если быстро двигающихся сперматозоидов меньше 5 млн, вероятность зачатия снижается. Но мужчину нельзя назвать бесплодным. Превышение же планки в 5 млн принципиального значения для зачатия уже не имеет.
Доля нормальных сперматозоидов не позволяет прогнозировать вероятность естественного оплодотворения, наступления беременности и живорождение.
Иногда подсчитывается количество лейкоцитов в поле зрения. Но зрительно невозможно отличить лейкоциты от клеток-предшественников эякулята. Для этого нужно делать специальный тест.
Фрагментация ДНК сперматозоидов – показатели этого параметра очень вариабельны. С позиций доказательной медицины пороговые значения не определены. Более высокие уровни уменьшают вероятность естественного зачатия, вынашивания беременности, частоты оплодотворения, имплантации, получения эмбрионов высокого качества, вынашивания и живорождения после ИКСИ (ICSI – Intra Cytoplasmic Sperm Injection - интрацитоплазматическая инъекция, или введение сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки). Но опять-таки каждый специалист судит об этом, опираясь на свой клинический опыт и данные медицинской литературы. Потому решать, целесообразно ли проводить подобное исследование, возможно, должен врач.
Анализ фрагментации ДНК сперматозоидов может прояснить ситуацию при повторных неудачах лечения с применением вспомогательных репродуктивных технологий и привычном выкидыше у супруги. Но опять-таки «железобетонных» и непротиворечивых доказательств «вины» этого параметра пока нет.
ПЦР на уреаплазму, которое так любят рекомендовать якобы бесплодным мужчинам, как информирует Игорь Корнеев, не обогащает уролога дополнительной информацией о причинах бесплодия. В переводе на наш обычный язык это означает, что данное исследование не является обязательным и необходимым.
Перспективные методы лечения
Во всем мире исследуют эффективность применения фолликулостимулирующего гормона. Но в инструкции к препарату нет указания, что его можно использовать при идиопатическом бесплодии.
Интерес также вызывают ингибиторы ароматазы. Однако пока соотношение числа пролеченных и вылеченных пациентов не слишком выгодное. И опять-таки в инструкции нет указания на применение при идиопатическом бесплодии.
Много дискуссий вызывает проблема варикоцеле. В последние годы, сообщает Игорь Корнеев, появились доказательства целесообразности этой операции для наступления беременности. Но нужна ведь беременность не сама по себе, а заканчивающаяся рождением ребенка. При варикоцеле замершие беременности не редкость. Операция значительно улучшает прогноз. Но хирургов не интересует, повлияла ли она на благополучное завершение вынашивания малыша. Потому и такого рода данных нет. Повышает ли операция репродуктивный потенциал мужчины, тоже пока непонятно.
Что остается помимо вспомогательных репродуктивных технологий и оперативного вмешательства? Меры по снижению оксидативного стресса и фрагментации ДНК. Здесь будут полезны поливитаминные комплексы с цинком и витаминами А, С, Е, группы В, а также биологически активные добавки, в том числе с таким компонентом, как астаксантин. Это очень сильный растительный антиоксидант, работающий в мембране клетки. Здесь важно не переборщить, предупреждает эксперт. Избыточный прием антиоксидантов может привести к редуктивному стрессу. Формально число сперматозоидов увеличится, но количество будет в ущерб качеству. Ведь окислительная система убирает плохие сперматозоиды.
И, наконец, новое направление терапии – регуляторные пептиды. Они образуются из белков, живут совсем немного, зато проникают внутрь клетки и ядра, регулируют экспрессию генов и синтез белка, отвечают за поддержание гомеостаза на уровне ткани или органа. Клинические испытания сейчас проходит лекарственный препарат на основе регуляторных полипептидов семенников.
Еще одно направление исследований – получение сперматозоидов из яичек хирургическим путем. Утверждение, что у свежих, недавно появившихся сперматозоидов оксидативный стресс выражен меньше, не лишено основания. Соответствующие исследования уже начались, но пока это еще доклиническая стадия.