Диалог с пациентом, у которого когнитивные нарушения, должен быть. И это главное. Диагноз «анемия» можно поставить по результатам анализа крови, болезнь Паркинсона опознать по походке, но при когнитивных расстройствах у пациента врач может ориентироваться только на жалобы и анамнез.
Тесты, конечно, имеют значение. Они помогают узнать возможности пациента и нужны для того, чтобы у доктора сложилось собственное более-менее объективное мнение о больном и его проблемах. Но, если при обычных заболеваниях жалобы и анамнез – это 50% диагноза, то в случае когнитивных расстройств – уже 80%. Еще до того, как невролог взял в руки молоточек, и тем более до того, как увидел снимок МРТ, он уже должен понимать, в какую сторону смотреть и с чем ему предстоит столкнуться.
Кто ответит на вопрос?
Как можно верить жалобам человека, который плохо соображает и мало что помнит? А никто и не призывает верить всему, что рассказывает пациент с когнитивными нарушениями. Как педиатр сначала общается с мамой, а потом задает вопросы ребенку, так и невролог должен сопоставить услышанное от пациента с тем, что сообщает сопровождающий его человек, говорит врач-невролог, профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии ПМГМУ имени И.М. Сеченова, доктор медицинских наук Владимир Захаров. Поздоровавшись с пришедшими на консультацию, поинтересуйтесь, кто расскажет историю. Это будет первой подсказкой. Если отзывается сопровождающий, а пациент ничего не помнит – это одна история. И совсем другое дело, когда больной сам сообщает, что именно его волнует. В первом случае подозревать надо выраженные когнитивные расстройства, во втором – легкие или умеренные, утверждает эксперт.
Следует также уточнить узловые моменты:
- показатели артериального давления,
- уровень глюкозы в крови,
- уровень холестерина,
- были ли инфаркты и инсульты,
- имеются ли заболевания щитовидной железы.
Данные параметры придется строго контролировать, так как именно они влияют на прогрессирование когнитивных расстройств. И, конечно, надо поинтересоваться, были ли у близких родственников нарушения памяти.
Три ступеньки вниз
Очень важно определить стадию когнитивных нарушений. Деменция – маленькая часть спектра когнитивных расстройств. К неврологам обычно обращаются пациенты без деменции. И лечение во многом зависит от стадии когнитивных нарушений, а не от их причины.
Определить, болен ли человек деменцией, опять-таки помогает диалог с пациентом и сопровождающим его лицом. Не надо предлагать тесты, вычислять баллы по всевозможным шкалам, нужно просто задать вопросы о повседневной, обыденной жизни, рекомендует профессор Захаров.
Деменция – это нарушение самостоятельности. Пациент спускается по трем ступенькам. Самая верхняя – легкая деменция. Дома человек не нуждается в посторонней помощи. Он самостоятелен в своей квартире, может выйти на улицу, сходить в ближайший магазин, купить хлеб, приготовить простую еду. У него нет поведенческих расстройств. Поговорив с ним, доктор не найдет никаких отклонений. Но на прием к врачу такого пациента привели за ручку.
В социуме такой больной не самостоятелен. В ближайший магазин пойти может, а уехать в другой город – нет. Это легкая, но деменция. Если пациент на прием к врачу пришел с родственником и анамнез рассказывает последний – это деменция, продолжает эксперт.
Спускаемся на одну ступеньку вниз – сталкиваемся с умеренной деменцией. Человека еще не надо одевать и кормить с ложечки, надо просто быть рядом, подсказывать, контролировать, смотреть, в какой-то момент помочь, напомнить, что надо умыться, помыть руки, одеться. На такой стадии часты поведенческие расстройства, бред, галлюцинации.
Самая нижняя ступенька – тяжелая деменция. Человек уже не может сам себя обслужить. Его надо одевать-раздевать, кормить с ложечки, высаживать на горшок. Он нуждается в постоянном постороннем уходе.
При умеренных же когнитивных расстройствах пациент полностью самостоятелен. Ни дома, ни на улице он не нуждается в посторонней помощи.
Как педиатр сначала общается с мамой, а потом задает вопросы ребенку, так и невролог должен сопоставить услышанное от пациента с тем, что сообщает сопровождающий его человек
А где же норма?
Все мы разные, отличаемся не только ростом, цветом кожи и разрезом глаз, но и интеллектом. Об этом не принято говорить, но способности у каждого разные. У кого-то лучше развита речь, у кого-то – память, кто-то – мастер на все руки. У каждого своя норма. Потому в диагностике когнитивных расстройств далеко не всегда могут помочь тесты и шкалы. Если речь идет не о деменции, а о когнитивных расстройствах, как таковой нормы нет, уверяет Владимир Захаров.
Вот и получается, что за точку отсчета следует принимать то, что рассказал пациент. Он сам пожалуется, что сейчас память не такая, как раньше. Но, если у него высокий уровень интеллекта, результаты тестов не выйдут за границы нормы. Врач ничего у такого больного не найдет. Но он жалуется на забывчивость и говорит, что такого раньше не было. Значит, стоит разбираться в причинах.
Другой пример. Пациент говорит, что он топографический кретин. С малолетства. Так значит, для него это норма. Врачебное вмешательство не требуется.
Субъективные расстройства
Наглядно когнитивные нарушения проявляются в деменции. При легких когнитивных расстройствах диагноз основывается на рассказе пациента. И неважно, видит ли эти нарушения доктор или нет. Диагноз все равно есть. В мире он сформулирован как «субъективные когнитивные расстройства».
Пациенты часто обижаются, считают, что раз врач написал «субъективные», значит не поверил. Стоит объяснить человеку, что наоборот, доктор ему поверил. Пациент сказал, что есть когнитивное снижение, с чем-то он теперь справляется хуже, и врач, основываясь на этом, поставил диагноз.
Конечно, жалобы следует проверить объективно с помощью тестов и разных методик. Но, если у человека нет деменции, их результаты не должны быть руководством к действию.
Доктор Захаров приводит примеры из собственной клинической практики. На прием пришел военный, у которого преходящие приступы дизартрии. Лечащие врачи оценили их как повторные ишемические атаки. Но он ни на что не жалуется. Пациент работает, содержит семью. По результатам одного из тестов он набрал 18 баллов – ничтожно мало. Но человека все устраивает, его близких и начальника тоже. Пациент спокойно живет, зарабатывает деньги. Так почему врача это должно беспокоить? Да пусть у человека хоть ноль баллов по тесту. В этой жизни он вполне самостоятелен. Нет у него когнитивных расстройств!
Другой случай. На приеме пациентка с жалобой на забывчивость. Она заметила, что за последний год память ухудшилась. Это новое для нее состояние мешает работе, так как она бухгалтер. А по тесту у нее 27 баллов – норма. Так есть у нее когнитивное расстройство? Конечно, есть, сообщает эксперт.
В первом случае врачи искали причины дизартрии, а во втором – назначили нейропротективные лекарства. И даже если доктор ошибся и дует на воду, ничего страшного. Пациентка будет довольна: ею занимаются, ее лечат. В таком состоянии она может провести долгие годы, но ситуация может повернуться и таким образом, что через год у нее будет диагностирована болезнь Альцгеймера. Поэтому следует дать ей советы по образу жизни, объяснить, как контролировать факторы сосудистого риска, и рекомендовать медикаментозную нейропротекцию.
В арсенале современной медицины имеются лекарства без нежелательных явлений, они вмешиваются в митохондриальные процессы на клеточном уровне, нормализуя их. Это антиоксидантные препараты и витамины для улучшения работы мозга (цитофлавин, бета-каротин, витамины группы В, витамины С и К).