Заболевания молочной железы являются одними из самых распространенных среди женщин недугов. Обнаружение патологии на доклинической, еще бессимптомной стадии позволяет сохранить здоровье и жизнь.
В России проводится программа скрининга злокачественных образований молочных желез, от женщины требуется только прийти к акушеру-гинекологу и пройти назначенное ей обследование. В зависимости от возраста и анамнеза это может быть УЗИ, маммография, МРТ.
Группы риска
Доктор поинтересуется, был ли у родственников рак молочной железы или другие виды рака, сопряженные с ним (рак яичников, рак предстательной железы), было ли облучение грудной клетки, бралась ли биопсия грудной железы и в связи с чем она бралась, нет ли гиперплазии молочной железы. Если ничего похожего на это не обнаруживалось и при пальпации молочной железы доктора ничего не насторожит, женщину отнесут к группе 1. Это означает, что у нее нет факторов риска и нет изменений. Скрининг ей предстоит проходить каждые два года.
К группе 2 относятся дамы с факторами риска, но без изменений в молочной железе. В таком случае следует сделать УЗИ молочных желез и прийти к онкологу на консультацию, даже если УЗИ ничего не обнаружило. Онколог проинформирует о личном риске развития злокачественной опухоли. Осмотр необходимо проходить ежегодно, с 25 лет раз в год делать МРТ или УЗИ (вид исследования выбирает врач), с 35 лет раз в год следует делать маммографическое исследование. Если женщине еще нет 35 лет, первую маммографию следует провести на 10 лет раньше возраста выявленного рака у родственника, говорит врач лучевой и интервенционной диагностики молочных желез отделения лучевой диагностики НМИЦ АГиП имени В.И. Кулакова Алла Анисимкова.
В группу 3 попадают женщины с факторами риска и изменениями в молочных железах. Для них обязательны УЗИ молочных желез и консультация онколога.
К группе 4 относятся дамы без факторов риска, но с изменениями в молочных железах. Алгоритм обследования тот же, что и у группы 3.
Чтобы классифицировать изменения в молочной железе, используются дополнительные методы исследования.
Женщины старше 40 лет независимо от наличия или отсутствия жалоб обязательно направляются на скрининговую или диагностическую маммографию.
Скрининг и диагностика
Маммография – рентгенологическое исследование молочных желез. Она бывает скрининговая и диагностическая. Врач-рентгенолог и лаборант обязательно спросят, что беспокоит пациентку, кто ее направил на исследование и почему, были ли операции на молочной железе. Перед маммографией, особенно если женщина говорит, что нащупала уплотнение или заметны изменения кожи на молочной железе, молочные железы обязательно осматривают и при необходимости пальпируют, продолжает эксперт.
Делаются четыре снимка: каждую молочную железу снимают в двух проекциях. Для получения четких изображений молочные железы слегка сдавливают. Дискомфорта и боли такая манипуляция вызывать не должна. Это базовое маммографическое исследование. Его делают, чтобы просмотреть все отделы молочной железы.
Многое, конечно, зависит от оборудования. Есть маммографы скринингового и диагностического уровня. Первые нужны, чтобы исключить или увидеть образования в молочной железе. Но о тонкой диагностике (обнаружении кальцинатов, нарушения строения, узловых образований малых размеров) речи не идет. Это задача диагностического оборудования с высоким качеством разрешения.
Маммографию проводят и женщинам с грудными имплантами. Просто в таком случае следует сделать еще и УЗИ молочных желез, замечает Алла Анисимкова. При подозрении на нарушение целостности импланта проводится МРТ молочных желез (можно без контрастирования). Имплант просто аккуратно оттесняется назад, чтобы на снимке можно было увидеть всю ткань молочной железы. Это золотой стандарт диагностики после установки имплантов. В других случаях контраст обязателен. Иначе классифицировать подозрительные образования практически невозможно.
Женщины старше 40 лет независимо от наличия или отсутствия жалоб обязательно направляются на скрининговую или диагностическую маммографию
Дополнительное обследование
Дальнейшая тактика врача зависит от соотношения фиброзно-железистого и жирового компонентов в молочных железах. Собственная ткань молочной железы – это фиброзно-железистая ткань (железистая ткань, млечные протоки и соединительная ткань). У всех женщин репродуктивного возраста молочная железа состоит в основном из железистой ткани. Поэтому маммография у них заведомо неэффективна.
После 40 лет преобладание железистой ткани является фактором риска и ограничением для проведения маммографии. При первом проведении маммографии рентгенолог оценивает тип строения молочных желез (маммографическую плотность) и указывает его в заключении. Этот параметр обозначается как A, B, C, D или соответственно 1, 2, 3, 4, объясняет эксперт.
- А – преобладает жировой компонент;
- В – до 50% присутствует фиброзно-жировой компонент;
- С – фиброзно-жировой компонент составляет 50-75%;
- D – более 75% фиброзно-жировой ткани, при этом жировой ткани практически нет.
Маммографическая плотность С и D считается высокой и увеличивает риск рака молочной железы на 16%. Увеличение количества фиброзно-жировой ткани лежит в основе процессов пролиферации и развития фиброза, неогенеза, инвазивного роста рака и метастазирования, сообщает доктор Анисимкова. Это самостоятельный фактор риска рака молочной железы.
Кроме того, при высокой маммографической плотности чувствительность маммографии снижается до 48%. Из-за этого применяются дополнительные методы диагностики:
- Прицельная маммография с увеличением – выполняется в маммографическом кабинете, используются нестандартные позиции молочной железы.
- Маммография с контрастом – при выделениях из протоков молочной железы, контрастное вещество вводится в проток с выделениями.
- МРТ молочной железы с контрастом.
- Биопсия под контролем УЗИ, стереотаксическая биопсия – берется образец ткани молочной железы для гистологического и морфологического исследования.
- Томосинтез – аналог компьютерной томографии. Выполняется серия снимков молочной железы под разным углом, затем изображения накладываются друг на друга. Благодаря этому можно детально рассмотреть все образования. У врача появляется возможность послойно изучить весь объем молочных желез. При этом образование может еще не прощупываться.
Эксперт сравнивает томосинтез с «разборкой» гамбургера. Если посмотреть сверху (обычная маммография), можно увидеть, что в булке что-то есть, но что именно – не всегда понятно. Стоит разобрать гамбургер по слоям (томосинтез), как становится видно и хлеб, и котлету, и ломтики огурца и помидора, листик салата и т.д.
Сочетание двух методов диагностики молочных желез (маммографии и УЗИ) сегодня считается самым эффективным диагностическим алгоритмом.
Как трактовать результаты?
Врач гинеколог получает результаты маммографии с указанием типа плотности и категории по системе BI-RADS. Категории BI-RADS отражают степень вероятности наличия рака молочной железы:
- 0 – невозможно сделать однозначный вывод: снимок плохого качества, недостаточно проекций. Необходимы дополнительные изображения или данные предыдущего обследования.
- 1 – без патологических изменений. Вероятность злокачественного образования 0%.
- 2 – доброкачественные изменения. Вероятность злокачественного образования 0%.
- 3 – вероятно, доброкачественные изменения. Показано дополнительное исследование (прицельная маммография, томосинтез, УЗИ молочных желез). Динамический контроль через 6 месяцев в течение 2 лет. Вероятность злокачественного образования 0-2%.
- 4 – изменения, требующие верификации. 4А – вероятность злокачественного образования 2-10%, 4В – вероятность злокачественного образования 10-50%, 4С – крайне подозрительные изменения, вероятность злокачественного образования – 50-95%.
- 5 – обнаружены изменения, имеющие все признаки злокачественности. Вероятность злокачественного образования более 95%.
- 6 – верифицированный, но хирургически еще не удаленный рак молочной железы.
Алгоритм наблюдения
BI-RADS 1-2, маммографическая плотность А-В – маммография каждые 2 года.
BI-RADS 1-2, маммографическая плотность C-D – если без изменений, ежегодные УЗИ молочных желез или томосинтез, а также маммография; если обнаружены изменения, узловые образования – консультация онколога.
Диффузная мастопатия, диффузные фиброзно-кистозные изменения, доброкачественная дисплазия, но при наличии жалоб локализации нет – консервативная терапия, наблюдение гинеколога и/или онколога, ежегодная маммография, при высокой маммографической плотности кроме маммографии обязательно проводить также раз в год УЗИ или томосинтез.
Узловое образование или подозрение на него при BI-RADS 0, 3, 4А и выше – консультация онколога и дополнительное обследование.