Каждые 60 секунд в мире умирает один пациент, имеющий проблемы с сердечно-сосудистой системой. Одна из основных причин неприятностей – нарушения липидного обмена. Данная патология сопутствует и некоторым неврологическим заболеваниям, например, деменции. Потому важно вовремя выявить подобные сбои, назначить правильное лечение и убедить пациента в необходимости изменить образ жизни.
Сердечно-сосудистые заболевания, инфаркт миокарда и инсульты по-прежнему остаются определяющими причинами смертности. Больше всего рискуют мужчины и женщины старше соответственно 40 и 55 лет. Среди факторов риска также ранняя менопауза, курение, сахарный диабет второго типа, артериальная гипертония, абдоминальное ожирение, а также дислипидемия и гипертриглицеридемия. Последние две патологии не являются самостоятельным заболеванием, но они связаны с высоким сердечно-сосудистым риском. Снизить его – задача не только врача, но и пациента. Изменить возраст, конечно. невозможно, но в наших силах повлиять на такие факторы риска, как нарушения липидного обмена, ожирение, гиподинамия и т.д.
Оцениваем риск
Для оценки сердечно-сосудистого риска раньше применялась шкала SCORE 1. Главный ее недостаток – подсчитывался только риск смертельных сердечно-сосудистых событий. Причем подсчет начинался исключительно после 45 лет, и учитывался только уровень общего холестерина. Но кардиологи поняли, что этого маловато и профилактику сердечно-сосудистых заболеваний надо начинать с 40 лет. Потому появилась новая шкала сердечно-сосудистого риска – SCORE 2.
Учет факторов риска теперь начинается с 40 лет, подсчитывается не только уровень общего холестерина, но и уровень липопротеинов высокой, низкой, очень низкой и промежуточной плотности. Если шкала SCORE 1 прогнозировала риск только смертельных сердечно-сосудистых событий, то SCORE 2 предсказывает вероятность вообще сердечно-сосудистых событий, в том числе и не смертельных, говорит врач-кардиолог, заведующая кафедрой терапии и полиморбидной патологии имени академика М.С. Вовси РМАНПО, доктор медицинских наук Ольга Остроумова. Благодаря этому можно понять, кому пора проводить активную профилактику, даже если еще ничего не случилось и человек вроде бы не жалуется на сердце.
К пациентам низкого и умеренного сердечно-сосудистого риска относятся люди младше 50 лет, если риск меньше 2,5%, 50-60 лет – если риск меньше 5%, с 70 лет – если риск меньше 7,5%.
Высоким считается риск:
- 2,5-7,5% - возраст до 50 лет,
- 5-10% - возраст 50-69 лет,
- 7,5-15% - возраст с 70 лет.
Очень высокий риск:
- не меньше 7,5% - до 50 лет,
- не меньше 10% - 50-69 лет,
- не меньше 15% - с 70 лет.
Липидный профиль
Для оценки сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE 2 с 40 лет рекомендуется оценивать липидный профиль, то есть липидный спектр крови. В него входят: холестерин, триглицериды, липопротеины низкой и очень низкой плотности, липопротеины высокой плотности.
Триглицериды, или жиры, являются одним из основных источников энергии для нашего организма. Превышение нормы увеличивает сердечно-сосудистый риск и риск развития острого панкреатита. Триглицериды поступают вместе с пищей, всасываются в кишечнике и, перемещаясь вместе с кровью, откладываются в жировой ткани про запас. Между приемами пищи они перерабатываются, обеспечивая организм энергией.
В крови триглицериды переносятся с белком в виде комплекса, который называется липопротеином. В него входят несколько типов липопротеинов:
- липопротеины очень низкой плотности (ХС ЛПОНП);
- липопротеины низкой плотности (ХС ЛПНП);
- липопротеины высокой плотности (ХС ЛПВП).
Большая часть триглицеридов переносится в организме ЛПОНП.
Доктор Остроумова называет оптимальные значения липидных параметров в зависимости от категории риска по шкале SCORE 2:
- Низкий риск – ХС ЛПНП меньше 3 ммоль/л, ХС ЛПВП больше 1 ммоль/л для мужчин и больше 1,2 ммоль/л для женщин, ХС не-ЛПВП не определяют, триглицеридов меньше 5 ммоль/л.
- Умеренный риск – ХС ЛПНП меньше 2 ммоль/л, ХС не-ЛПВП не определяют, триглицеридов меньше 5 ммоль/л.
- Высокий риск – ХС ЛПНП меньше 1,8 ммоль/л, ХС не-ЛПВП меньше 2,6 ммоль/л, триглицеридов меньше 3 ммоль/л.
- Очень высокий риск – ХС ЛПНП меньше 1,4 ммоль/л, ХС не-ЛПВП меньше 2,2 ммоль/л, триглицеридов меньше 3 ммоль/л.
Как видите, чем выше риск, тем меньше в крови должно быть липопротеинов и триглицеридов. При уровне триглицеридов 1,7-4 ммоль/л повышается риск инфаркта миокарда и новых случаев сахарного диабета, при уровне триглицеридов выше 4 ммоль/л – также острого и хронического панкреатита. Достижение и удержание их целевых уровней является ключевым фактором, влияющим на прогноз и улучшающим сердечно-сосудистые исходы у пациентов как с сердечно-сосудистыми заболеваниями, так и с сахарным диабетом, сообщает Ольга Остроумова.
При уровне триглицеридов 1,7-4 ммоль/л повышается риск инфаркта миокарда и новых случаев сахарного диабета, а при уровне триглицеридов выше 4 ммоль/л – также острого и хронического панкреатита
Методы коррекции
Цели лечения дислипидемии:
- максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертельных исходов,
- коррекция всех модифицируемых факторов риска – курения, избыточной массы тела, ожирения, гипергликемии, артериальной гипертензии.
Различаются медикаментозные и немедикаментозные методы коррекции. Немедикаментозные подразумевают модификацию образа жизни (физическая активность, снижение веса и диета, отказ от вредных привычек). Медикаментозная терапия включает в себя назначение статинов, фенофибрата, омега-3 ПНЖК лекарственных препаратов.
Статинам нет равных в снижении уровня ХС ЛПНП, отмечает эксперт. Фенофибрат – самый мощный препарат по воздействию на триглицериды, заодно он помогает снизить уровень ХС ЛПНП и повысить уровень ХС ЛПВП.
Лекарственный препарат (не БАД!) омега-3 ПНЖК уменьшает синтез триглицеридов в печени и занимает достойное место и в российских, и в американских клинических рекомендациях по лечению нарушений липидного обмена, подчеркивает Ольга Остроумова.
Российские эксперты для коррекции дислипидемии предлагают следующую схему:
- если на фоне терапии статинами уровень триглицеридов выше 2,3 ммоль/л – следует рассмотреть назначение фенофибрата, если не поможет - лекарственного препарата омега-3 ПНЖК;
- если на фоне терапии статинами уровень триглицеридов 1,7-2,3 ммоль/л – на первый план выходит лекарственный препарат омега-3 ПНЖК;
- если на фоне терапии статинами уровень триглицеридов больше 5 ммоль/л – одновременно назначаются фенофибрат и лекарственный препарат омега-3 ПНЖК.
По сравнению с повышением дозы статина комбинированная терапия низкой дозой статина и лекарственным препаратом омега-3 ПНЖК более эффективна. Эксперт настоятельно рекомендует комбинировать препараты с различными механизмами действия. У пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом оптимальной будет фиксированная комбинация розувастатин+фенофибрат.
Кто за что отвечает?
Нарушениями липидного обмена, казалось бы, должны заниматься в первую очередь кардиологи и терапевты. Но часто данная патология приводит к неврологическим осложнениям, замечает врач-невролог, заведующая лабораторией нейрогериатрии и когнитивных нарушений РНИМУ имени Н.И. Пирогова, кандидат медицинских наук Элен Мхитарян. По данным ВОЗ, седьмое место по уровню смертности в мире занимает деменция. В ней большую роль играет поражение сосудов, в частности, из-за нарушения липидного обмена. Коррекция только этого фактора риска может предупредить до 45% случаев развития деменции. Кардиологи и неврологи должны идти рука об руку, так как при неврологических осложнениях большое значение имеет атеросклероз сонных артерий.