Бариатрическая хирургия

Ожирение все чаще называют пандемией. По данным ВОЗ, в 2022 году от него страдали около 20% населения Земли, это больше 1,7 млрд. человек. В России в 2023 году лишний вес имели почти 44% населения, из них ожирение – 21%. Это напрямую влияет на состояние здоровья и продолжительность жизни. Но похудеть не так-то просто. Когда обычное лечение оказывается неэффективным, на помощь может прийти бариатрическая хирургия.

Страшно не то, что человек становится слишком большим, а то, что ожирению сопутствуют такие заболевания, как сахарный диабет второго типа, ишемическая болезнь сердца, гипертония, синдром обструктивного апноэ сна и рак пищевода, желудка, яичников, молочной железы. При этом вклад ожирения в сахарный диабет второго типа составляет 75%, в ишемическую болезнь сердца – 33%, в гипертонию – 50%, в злокачественные новообразования – 7-41%. В результате ожидаемая продолжительность жизни сокращается для женщин на 9 лет и на 12 лет для мужчин.

Тревожная статистика

За счет пациентов из группы высокого риска, имеющих ожирение, численность больных сахарным диабетом второго типа в мире ежегодно будет увеличиваться на 10-11 млн человек. Уже сегодня сахарным диабетом второго типа болеет каждый десятый житель Земли, говорит бариатрический хирург Центра лечения лишнего веса ФМБА России Екатерина Данилина. В 2021 году данный недуг стал причиной смерти 6,7 млн человек. Но от причин, непосредственно связанных с данным недугом (диабетическая кома, терминальная стадия хронической почечной недостаточности, гангрена и сепсис), умерли только 10% из них. Жизнь 50-60% прервалась из-за фатальных сердечно-сосудистых событий. Треть пациентов умерли от злокачественных образований и других болезней, связанных с сахарным диабетом.
Увеличение индекса массы тела (ИМТ) на 10% повышает систолическое артериальное давление на 5,6 мм рт. ст. При ИМТ больше 30 кг/м² риск сердечно-сосудистых событий в ближайшие 10 лет увеличивается вдвое, а риск внезапной сердечной смерти в ближайшие 5 лет – на 10%.
На втором после сердечно-сосудистых заболеваний месте по смертности при ожирении стоят онкологические заболевания. Сейчас известно более 10 локализаций злокачественных новообразований, которые связаны с ожирением. Это опухоли пищевода, молочных желез, щитовидной железы, желчного пузыря, желудка, печени, поджелудочной железы, почек, яичников, тела матки, толстой и прямой кишок, головного мозга, а также множественная миелома. Риск развития большинства видов рака снижается при отсутствии избыточной жировой ткани или после преднамеренного снижения веса, в том числе после бариатрических операций, сообщает эксперт.
ИМТ и потерянные годы жизни:

• 40-44,9 кг/м² – 6,5 лет,
• 45-49,9 кг/м² – 8,9 лет,
• 50-54,9 кг/м² – 9,8 лет,
• 55-59,9 кг/м² – 10,5 лет.

При суперожирении, сочетающемся с сахарным диабетом второго типа, теряется почти 14 лет жизни.

Методы лечения

Самая распространенная причина ожирения – избыточный прием калорий. Человек потребляет их больше, чем расходует. Методов лечения не так уж много: правильное питание, физические нагрузки, проведение психотерапии, медикаментозная терапия и бариатрическая хирургия. При этом морбидное ожирение, когда избыточный вес приводит к серьезным проблемам со здоровьем, считается хирургическим заболеванием.
Долго соблюдать диету и вести активный образ жизни сможет далеко не каждый из желающих похудеть. На помощь приходят медикаментозное лечение и психотерапия.  Возможности современной фармакотерапии ограничены выбором препаратов, их эффективностью и сопутствующими заболеваниями пациента. Регулярные походы к психологу тоже не всем по плечу. Если же у пациента ожирение третьей и выше степени или морбидное ожирение, вряд ли он обойдется без хирургического вмешательства.
Бариатрическая хирургия – доказанный метод длительного контроля веса при высокой степени ожирения. При выполнении бариатрической операции пациент в 75-90% случаев в течение двух лет может добиться ремиссии сахарного диабета второго типа, уверена доктор Данилина.
Такое вмешательство позволяет улучшить гликемический контроль, снизить уровень гликированного гемоглобина и глюкозы в плазме крови натощак. Ремиссия сахарного диабета может сохраняться в течение пяти лет, а риск его развития снижается примерно на 10%. После операции средняя потеря веса составляет 65-80% от избыточной массы тела. Вес может удерживаться в течение 20 лет.

Кому можно рекомендовать

В России хирургическое лечение ожирения рекомендуется пациентам 18-60 лет при неэффективности консервативной терапии и ИМТ больше 40 кг/м² независимо от сопутствующих заболеваний. При ИМТ 35-39,9 кг/м² операция показана людям с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет второго типа, деформирующие артрозы, синдром поликистозных яичников, синдром обструктивного апноэ сна), на течение которых можно воздействовать, снижая вес.
За рубежом бариатрическая операция рекомендуется уже при ИМТ 35 кг/м² независимо ото того, имеются ли сопутствующие заболевания, и при ИМТ 30-34,9 кг/м² – когда такие заболевания имеются.
В России можно выполнить бариатрическую операцию в рамках ОМС, но это только один из видов вмешательств - шунтирующая операция. Показания к операции по государственной квоте:

• ИМТ не меньше 40 кг/м²;
• сахарный диабет второго типа инсулинонезависимый.

В России можно выполнить бариатрическую операцию в рамках ОМС, но это только один из видов вмешательств - шунтирующая операция

Виды вмешательств

Бариатрические операции в мире выполняются больше 60 лет. Все виды подобных вмешательств, которых великое множество, можно разделить на две группы:

1. Рестриктивные – после операции уменьшается объем желудка (бандажирование желудка);
2. Рестриктивно-гипоабсортивные – после операции уменьшается не только объем желудка, но и всасывание питательных веществ (гастрошунтирование).

Всегда работает команда специалистов, замечает эксперт. Кроме бариатрического хирурга к лечению подключаются эндокринолог, психиатр, диетолог, пульмонолог, кардиолог, нефролог. На выбор вида операции влияют ИМТ, возраст, комплаентность пациента, сопутствующие заболевания, принимаемые лекарства, ранее перенесенные операции на брюшной полости.
Доктор Данилина называет основной принцип выбора: операция подходит пациенту, если она приведет к долгосрочному желаемому результату с минимальным послеоперационным риском.

Бандажирование желудка 

Этот вид операции выполняется сейчас реже. Суть - в искусственном разделении желудка на большую и малую части без нарушения его целостности. На орган накладывается специальная силиконовая манжета, которая фактически пережимает его. Желудок после этого по форме становится похожим на песочные часы. Еда скапливается в малом отделе. Рецепторы передают в головной мозг сигнал, что желудок заполнен, за счет этого человек чувствует насыщение и довольствуется небольшим объемом пищи. Организм начинает компенсировать недостаток калорий за счет сжигания подкожного жира. Вес быстро снижается.
Сегодня данный вид вмешательства используется обычно как подготовительный этап к гастропластике или шунтированию желудка, если из-за слишком большой массы тела пациент не может перенести долговременный наркоз. После установки бандажа вес уменьшается, после чего проводится основная операция.

Гастрошунтирование

Позволяет уменьшить объем желудка и изменить путь пищи в желудке, чтобы сократился объем всасывающихся в кровь питательных веществ. Человек наедается меньшим количеством пищи, в организм поступает меньше жиров, белков и углеводов, вес начинает уменьшаться.

Гастроэнтероанастамоз по Ру

Этот вид бариатрической операции показан, если:

• ИМТ более 45 кг/м²;
• ИМТ более 40 кг/м² и пациент отказывается соблюдать рекомендованную при других видах бариатрических операций диету;
• у пациента сахарный диабет второго типа, гастроэзофагеальный рефлюкс, артроз, требующий замены сустава;
• у молодого пациента стремительно увеличивается вес;
• нет эффекта от установки внутрижелудочного баллона.

Операция противопоказана при сердечно-сосудистых заболеваниях в стадии обострения, психических расстройствах, возрасте меньше 16-18 лет.
В результате вмешательства появляются анастамозы - искусственные соединения между отделами кишечника. Врач обычно делает два анастамоза, один на маленьком желудке, второй – на заключительной части тощей кишки.

Мини-гастрошунтирование

При таком виде вмешательства анастамоз присутствует только в месте соединения желудочка со средней частью тонкого кишечника. Показания:

• пациент плохо переносит общий наркоз, нужно уменьшить продолжительность обезболивания;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• высок риск послеоперационных осложнений;
• сахарный диабет.

Выбор типа вмешательства всегда является прерогативой хирурга.