Ежегодно рак желудка выявляют более чем у миллиона человек в мире и более 800 тысяч от него погибают. В США пятилетняя выживаемость составляет 32%, в России показатели на порядок меньше. Это очень печально, так как на ранней стадии заболевание вполне излечимо.
В 2020 году в России рак желудка у мужчин в структуре онкологических заболеваний по распространенности занимал четвертое место, в структуре онкологической смертности – третье. У женщин соответственно седьмое и четвертое места. На ранней стадии в Москве выявляется 21,3% случаев рака желудка, в России – всего 13%. Это объясняет катастрофическую статистику смертности: в Москве, например, через год после установления диагноза умирает 40% пациентов.
В то же время в Южной Корее и Японии локализованные стадии выявляются примерно в половине случаев, потому пятилетняя выживаемость в данных странах составляет 92-95%. Так что рак желудка – потенциально предотвратимое и излечимое заболевание. Ключевая причина известна – хеликобактерная инфекция, и для снижения смертности надо либо выявлять рак желудка на ранней стадии, либо устранять его причину.
Что главнее?
По словам врача-гастроэнтеролога, заведующего отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта МКНЦ имени А.С. Логинова, профессора кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ имени А.И. Евдокимова, профессора кафедры поликлинической терапии и семейной медицины ТГМУ, доктора медицинских наук Дмитрия Бордина, факторы внешней среды играют в развитии рака желудка не такую уж значимую роль: «Причиной рака желудка является хеликобактерная инфекция. Если она своевременно устранена, никакие внешние факторы (соль, красное мясо и т.п.) к развитию этого заболевания не приведут».
Из-за хеликобактерной инфекции возникает хронический активный гастрит. Он может долго никак о себе не напоминать, но воспалительный процесс все равно никуда не денется. А как известно, именно воспаление «запускает» большинство онкологических заболеваний органов пищеварения. При этом примерно у половины больных возникает атрофия. Имеют значение также генетические факторы, причем не только пациента, но и самой бактерии. Совокупность перечисленных обстоятельств ведет к развитию кишечной метаплазии и дисплазии, снижению производства кислоты, повышению рН среды и созданию условий для роста других бактерий.
«Сейчас исследователи стараются понять, есть ли дополнительные бактерии, которые завершают процесс канцерогенеза, - продолжает профессор Бордин. – Но не подлежит сомнению, что аденокарцинома – это рак желудка, связанный с хеликобактером».
Без профилактики не обойтись
Профилактика рака желудка бывает как первичной, так и вторичной. Первичная направлена на обнаружение инфекции, вторичная представляет собой эндоскопический скрининг. Он призван выявлять атрофический гастрит, кишечную метаплазию либо ранние стадии рака, которые можно устранить эндоскопическим методом.
Атрофию желудка может обратить вспять только эрадикация (изгнание) хеликобактера. Есть смысл проводить ее и при кишечной метаплазии, настаивает Дмитрий Бордин. Это, конечно, не отменяет последующего эндоскопического наблюдения. Эрадикация – шанс на предотвращение рака желудка, но по мере взросления пациента надежды на успех уменьшаются, так как накапливаются паранеопластические изменения, которые являются предшественниками опухолевого процесса. В то же время в ходе исследований выяснилось, что среди получивших эрадикационную терапию смертность от рака желудка значительно меньше, чем среди тех, кто не лечился от хеликобактера.
Что до эндоскопии, то имеет смысл ее проводить только при наличии современного оборудования. Нужна эндоскопия исключительно высокого разрешения. При этом следует обязательно делать мультифокальную биопсию желудка с оценкой по классификации OLGA. Только так можно понять, на какой стадии находится гастрит или атрофия у конкретного пациента и оценить индивидуальный риск рака желудка. Причем чем больше повторных эндоскопических исследований, тем выше профилактическая роль эндоскопии высокого разрешения. Три и более подобных процедур снижают риск смерти от рака желудка на 81%. Эндоскопия без морфологического исследования не имеет смысла: выявить и пролечить инфекцию можно и без нее.
Подтвердить диагноз помогут исследование аутоантител к париетальным клеткам желудка и определение внутреннего фактора Касла. Если выявляются аутоантитела – гастрит носит аутоиммунный характер, и риск рака желудка ниже, чем при обнаружении антител к хеликобактеру. В последнем случае нужна эрадикационная терапия.
Три и более процедуры эндоскопии высокого разрешения с биопсийной активностью снижают риск смерти от рака желудка на 81%. Эндоскопия без морфологического исследования не имеет смысла
Эрадикационная терапия
Средняя эффективность эрадикации в России не достигает 80%, а нужно больше 90%. Почему? Неправильно лечат. В 60% случаев хеликобактерной инфекции у нас назначается тройная терапия с ингибиторами протонной помпы (ИПП), кларитромицином и амоксициллином. «Но она, даже если назначить ее на 14 дней, уже не работает. Нечего ее применять. Должна быть совершенно другая стратегия: резистентность к макролидам после того, как мы лечили ковид азитромицином, очень высокая», - настаивает профессор Бордин. Он рекомендует определять чувствительность хеликобактера к антибиотикам с помощью молекулярно-генетического тестирования или бакпосева.
Кроме того, можно опираться на эмпирический подход, то есть на мониторинг эффективности схем терапии в регионе. Применять можно те, что работают. В таком случае эффективность лечения повышается примерно на 15%.
Работающих схем лечения сейчас несколько. Главное – назначать терапию на 14 дней, добавлять препараты висмута (висмута трикалия дицитрат) и конкретные пробиотики, например, энтерол. Эффективность эрадикации повышает также ребамипид. Есть данные, что этот препарат способствует обратному развитию атрофии и снижает риск рака.
Добавление ребамипида и препаратов висмута к стандартной тройной терапии повышает ее эффективность
Квадротерапия включает в себя: ИПП (омепразол, рабепразол) в стандартной дозе дважды в день, препарат висмута 120 мг 4 раза в день, метронидазол 500 мг трижды в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день.
Если она оказалась неэффективной, прибегают к помощи второй линии терапии: ИПП, левофлоксацин, амоксициллин, препарат висмута.
И, наконец, терапия спасения, когда обе линии оказались неэффективными, к стандартной трехкомпонентной терапии добавляют рифабутин.
Может сработать и стандартная тройная терапия с кларитромицином, если ИПП (омепразол, рабепразол) назначают в двойных дозах и добавляют препараты висмута.
Назначать повторно схему, которая не сработала, нельзя!