Сердечная мышца: не потерпеть поражение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – острое или хроническое поражение сердечной мышцы (миокарда), вызванное уменьшением или прекращением кровотока по коронарным артериям. В России и многих европейских странах эта патология является одной из основных причин преждевременной смертности, причем из года в год показатель растет. Но в арсенале кардиологов есть немало методов и препаратов, которые помогают улучшить качество жизни пациентов и уменьшить риск неблагоприятных исходов.

Так нарушается кровоток

Как рассказала врач-кардиолог, кандидат медицинских наук, научный сотрудник НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева Мария Сокольская, причинами возникновения ИБС могут стать:

• органические (необратимые) поражения – в 95% случаев вызваны атеросклерозом коронарных артерий (из-за сужения просвета артерий сердца при появлении в них атеросклеротических бляшек);
• функциональные (преходящие) изменения – происходят за счет спазма и внутрисосудистого тромбоза;
• микрососудистая дисфункция, связанная с поражением сосудов микроциркуляторного русла, – эта патология стала особенно актуальной после пандемии коронавирусной инфекции и чаще выявляется у пациентов, перенесших инфекцию;
• врожденные аномалии отхождения коронарных артерий – встречаются в менее чем 5% случаев (синдром Марфана, Элерса-Данло с расслоением корня аорты, коронарные васкулиты, болезнь Кавасаки).

Специалисты различают несколько факторов риска развития ИБС:

• модифицируемые (те, на которые могут влиять врач вместе с пациентом) – к ним относят нарушения липидного обмена, артериальную гипертонию, сахарный диабет, курение, ожирение, стресс и тревогу, низкую физическую активность;
• немодифицируемые – это мужской пол, пожилой возраст, отягощенный семейный анамнез;
• социальные – таковыми считаются урбанизация, индустриализация, низкий уровень развития экономики страны.

Начинаем обследование

Ишемическая болезнь сердца может вызывать инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, нарушения сердечного ритма, но чаще всего заявляет о себе стенокардией: у кого-то она проявляется в виде приступа загрудинной боли или дискомфорта, у кого-то возникает при физической или эмоциональной нагрузке и исчезает в покое или после приема нитроглицерина. В таких случаях рекомендуется обратиться к специалистам. Очень важно правильно пациента обследовать, указывает Мария Сокольская.
Прежде всего врач внимательно выслушает пришедшего к нему на прием и, чтобы выявить факторы сердечно-сосудистого риска, задаст множество вопросов. Например, наблюдалось ли нечто подобное у ближайших родственников, были ли подобные эпизоды у того, кто пришел на прием, и обращался ли он уже с подобными проблемами к врачу, если да, то каковы результаты. Доктор также поинтересуется результатами предыдущих ЭКГ и других инструментальных исследований, чтобы оценить показатели в динамике. В числе обязательных также вопросы о вредных привычках (курении, интересу к алкоголю), приеме лекарств как в настоящее время, так и в прошлом, причем врач попросит рассказать, какие из них пациент перестал принимать из-за непереносимости или неэффективности.
Разговаривая с пациентом, доктор также уточняет, есть ли сопутствующие заболевания, поскольку могут быть проблемы с сахарным диабетом, почками.

Приступаем к осмотру

При осмотре пациента кардиолог или терапевт может не найти ничего специфического, отметила Сокольская. Но внимательное исследование кожных покровов лица, туловища и конечностей может указать на нарушение липидного обмена. О нем говорят ксантомы – доброкачественные новообразования кожи желтовато-белого цвета на кистях, локтях, ягодицах, коленях, ксантелазмы на веках.
Ожирение - фактор риска развития многих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых, поэтому у пациента измеряют окружность талии, рост, вес и вычисляют индекс массы тела.
Поскольку основной причиной стенокардии является атеросклероз, а эта патология затрагивает все сосуды, врач оценивает состояние пульсации на ногах и верхних конечностях, выявляет наличие перемежающейся хромоты, похолодание стоп, атрофию мышц нижних конечностей.

Не только кровь и ЭКГ

Для постановки окончательного диагноза не обойтись без лабораторных и инструментальных исследований. Потому врач направляет пациента на:

• анализ крови;
• электрокардиограмму – показывает нарушение ритма сердца, ишемические и рубцовые изменения, гипертрофию камер сердца;
• эхокардиографическое исследование (ЭКГ) – один из простых и удобных методов, позволяет оценить форму, размеры полостей сердца, фракцию выброса, кинетику миокарда, состояние клапанов. Этот метод получил развитие в холтеровском мониторинге – суточном измерении электрической активности сердца;
• нагрузочные пробы – на сердечно-сосудистую систему воздействуют с помощью различных факторов (проба с физической нагрузкой, фармакологическая проба, радиоизотопные исследования, чреспищеводная электростимуляция), и в результате этого проявляется труднодоступная для обнаружения в условиях покоя патология;
• мультиспиральную КТ – метод визуализации атеросклеротического поражения коронарных артерий и аорты с расчетом коронарного кальция, в ходе которой оценивается проходимость артерий сердца с определением степени их сужения, анатомические особенности, размеры полостей сердца и сосудов;
• МРТ с контрастированием – дает возможность оценить особенности строения камер сердца и сосудов, исследовать внутрисердечную гемодинамику, определить функциональные показатели работы сердца, измерить скорость кровотока в крупных сосудах, объемы полостей сердца и амплитуды движения участков миокарда;
• сцинтиграфию миокарда с нагрузкой – это исследование кровоснабжения (перфузии) миокарда левого желудочка с помощью радиофармацевтических препаратов, которые распределяются в здоровых тканях сердца;
• внутрисосудистое УЗИ – позволяет врачу визуализировать поражение артерии изнутри, подробно и точно измерить размеры просвета и сосуда, площади и объема бляшки;
• короноангиографию – золотой стандарт диагностики. В коронарную артерию вводится контрастное вещество, что дает полную визуализацию ее анатомии и степени поражения.

Если врач видит серьезные изменения, то по шкале SCORE оценивает риск смертельного сердечно-сосудистого заболевания в течение 10 лет.

Консервативное лечение

Прежде всего пациенту посоветуют изменить образ жизни: больше двигаться, обратить внимание на свой рацион, избавиться от вредных привычек.
Но ИБС, как показывают исследования, в подавляющем большинстве случаев требует также медикаментозной терапии. Она направлена на устранение модифицируемых факторов риска. Важно устранить симптомы заболевания и предотвратить острые сердечно-сосудистые события, отмечает Мария Сокольская. Стратегия выстраивается в зависимости от клинической ситуации. Эксперт выделила следующие группы препаратов:

• бета-адреноблокаторы – их доза должна быть подобрана так, чтобы снизить частоту сердечных сокращений до 55-60 ударов/мин в покое;
• дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК) (нифедипин пролонгированного действия, амлодипин) – блокируют кальцийпроводящие каналы гладкомышечных клеток, снижая поступление в них кальция, что приводит к уменьшению периферического сосудистого сопротивления и снижению давления;
• недигидропиридиновые БКК (верапамил, дилтиазем) используют при стабильной стенокардии в случае непереносимости β–блокаторов. Эти препараты влияют преимущественно на проводящую систему сердца;
• нитраты короткого действия – помогут при приступе стенокардии; сублингвальные (таблетки под язык) и аэрозольные препараты нитроглицерина обеспечивают немедленное облегчение симптомов стенокардии напряжения, спрей нитроглицерина действует быстрее.

Хирургия

При стенокардии, плохо поддающейся медикаментозному лечению, применяются хирургические и эндоваскулярные методы, направленные на восстановление кровотока, или реваскуляризируюшие операции. Как отмечает Мария Сокольская, стратегия лечения каждого пациента обсуждается сразу несколькими специалистами: кардиологом, интервенционным кардиохирургом, при необходимости – эндокринологом или другим узким специалистом в зависимости от сопутствующих заболеваний. Окончательное решение принимается с учетом мнения пациента.