Пошел второй год, как к классическим возбудителям респираторных заболеваний, которые ежегодно только в России поражают более 30 млн человек, добавился вирус SARS-CoV-2. Врачи все чаще говорят о необходимости вовремя провести раннюю дифференциальную диагностику гриппа, COVID-19 и классических ОРВИ. От этого зависит не только тактика лечения, но и возможность избежать серьезных осложнений.
По словам доктора медицинских наук, профессора научного руководителя по инфекционным болезням ЦКБ с поликлиникой Управления делами Президента РФ Андрея Девяткина, сегодня известно более 180 типов вирусов-возбудителей респираторных заболеваний. Новый коронавирус отличается от своих респираторных собратьев прежде всего тем, что затрагивает базальный слой. Из-за этого эпителиальный покров восстанавливается сложнее и дольше. Вирусы гриппа «замечательны» сверхскоростным размножением. «Из одной вирусной частицы в пораженной клетке уже через восемь часов образуется более 1000 вирусов, к концу первых суток их количество достигает 1023», - замечает профессор Девяткин.
Этапы пути
В своем развитии гриппоподобные инфекции проходят несколько этапов:
- Репродукция вируса в клетках дыхательных путей;
- Попадание вируса в кровоток и распространение по всему телу, что вызывает интоксикацию организма;
- Поражение дыхательных путей с преимущественной локализацией процесса в определенном отделе дыхательного тракта;
- Бактериальные осложнения. Самое грозное из них – пневмония. В первые пять дней болезни ее может вызвать непосредственно вирус, с 5-7 дня развиваются бактериальные пневмонии. Возможен смешанный вариант – вирусно-бактериальный тип.
- Обратное развитие и выздоровление.
Грипп и ОРВИ
В группе респираторных вирусов вирус гриппа стоит особняком. Он может вызвать эпидемию и пандемию, что с успехом ежегодно и демонстрирует.
У гриппа в отличие от ОРВИ короткий инкубационный период, выраженный интоксикационный синдром, который проявляется с первых часов в виде головной боли, ломоты в теле, слабости, головокружении. Через несколько часов-максимум через сутки после начала болезни человек чувствует умеренную заложенность носа и першение в горле, у него начинается сухой кашель. С первых же часов после заражения вирусом температура подскакивает до высоких значений. На пятый день при неосложненном течении и отсутствии пневмонии начинается выздоровление: температура снижается до нормальных показателей.
«Чаще всего эпидемию вызывают вирусы гриппа А, - говорит доктор Девяткин. – Они же и самые изменчивые. Данное свойство связано с двумя основными белками наружного слоя вируса, варианты данных белков могут давать различные сочетания. Из них сегодня известны 47, теоретически возможны 144».
С 2009 года циркулирует пандемичный вирус H1N1 (свиной грипп). Птичьи вирусы гриппа не вызывают эпидемию. Зараженный ими человек болеет тяжело, риск неблагоприятного исхода очень высок, но инфекция не передается окружающим.
Для ОРВИ характерно постепенное развитие болезни, познабливание, субфебрильная температура, выраженные насморк, кашель, до фебрильной температура обычно повышается лишь при присоединении бактериальной инфекции.
Существует теория, согласно которой у каждого респираторного вируса своя специализация: риновирусы поражают носовые ходы, аденовирусы – глотку, вирусы парагриппа – гортань, гриппа – трахею, SARS-CoV-2 и MERS – непосредственно легочную ткань.
А теперь – корона!
Еще один уникум – SARS-CoV-2. Он подмял под себя все и всех. «В период пандемии новой коронавирусной инфекции ранее циркулировавшие вирусы гриппа и гриппоподобных заболеваний отошли на второй план, - сообщает Андрей Девяткин, - Уровень заболеваемости гриппом сейчас ниже базовой линии. В 46 городах при исследовании методом ПЦР более 3000 больных зарегистрирован только один случай гриппа. Сегодня SARS-CoV-2 стал моноинфекцией». По его словам, особенностью новой коронавирусной инфекции является ее непонятное происхождение: «Природный резервуар представлен летучими мышами при отсутствии установленного промежуточного животного-хозяина. Нет и объяснения трансформации исходно зоонозного коронавируса в антропонозный патогенный возбудитель». У нового возбудителя обнаружились и другие отличия:
- Высокая устойчивость во внешней среде;
- Уникальный рецепторный механизм проникновения в клетки-мишени с помощью рецепторов АПФ2 в присутствии клеточной трансмембранной сериновой протеазы, необходимой для активации S-белка;
- Чувствительность к возбудителю эпителиальных клеток дыхательных путей, почек, миокарда, нервной системы ЖКТ;
- Пораженные новым коронавирусом клетки даже после того, как все их ресурсы использованы для воспроизводства новых коронавирусов, погибают далеко не сразу;
- Иммуногенность (способность вызывать иммунный ответ);
- Высокая изменчивость вирусного генома;
- Возможность длительного сохранения в организме хозяина;
- Способность вызвать множественные поражения органов и систем, а также нарушения регуляции иммунного ответа – цитокиновый шторм.
Инкубационный период длится от 2 до 14 дней. В первые три дня больной чувствует легкое недомогание, температура немного повышается. Затем она увеличивается до 38-38,5℃, появляется поверхностный кашель, могут пропасть обоняние и измениться вкусовые ощущения, возможно расстройство пищеварения. Это кульминация легкого течения. После пятого дня у 80% заболевших наступает улучшение. У 20% состояние может ухудшиться, увеличивается выраженность симптомов, появляются сильный насморк, сухой кашель, температура поднимается до высоких значений. На 8-11 день наступает кульминация: развиваются сильная интоксикация, одышка, боль и заложенность в груди, сатурация кислородом падает, на КТ видны очаги прогрессирования поражения легких в виде матового стекла, нарастает бледность кожи и слизистых, появляется понос. После 12-го дня у 70% больных вирусной пневмонией состояние улучшается. После 14-го дня начинается восстановление, для которого характерна выраженная постинфекционная астения так называемый постковидный синдром.
Поражение легких – самое частое и типичное для новой коронавирусной инфекции состояние. Оно развивается с 6-8 дня от начала болезни
Осложнения COVID-19 – респираторный дистресс-синдром, сепсис, септический шок, ДВС-синдром, тромбозы, тромбоэмболии.
Вирус, я тебя знаю
Лабораторная диагностика основана на выявлении в мазках со слизистой из носа и ротоглотки вирусных антигенов или геномов вирусов методом ПЦР. Проводится также серологическая диагностика, позволяющая оценить нарастание титра антител и обнаружить иммуноглобулины M и G.
Особое значение придается тестам методом ПЦР. По объему выполненных исследований Россия сейчас занимает четвертое место в мире. По данным ВОЗ на 13-15 мая 2021 года РФ провела более 130 млн подобных тестов. Как сообщил директор ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, академик РАН, профессор Василий Акимкин, в России зарегистрировано более 300 различных тест-систем. Они позволяют делать количественный анализ возбудителя и оценивать эпидемиологическую опасность инфицированного, а также вероятность передачи инфекции. Также можно определять вирусную нагрузку, то есть сделать прогноз течения заболевания и эффективности лечения.
Одно из последних достижений – тест на основе технологии петлевой изотермической амплификации (LAMP – от англ. “Loop mediated isothermal Amplification”), что упрощает выявление ДНК или РНК возбудителя. Общее время тестирования снижается в 3-4 раза и составляет 1-1,5 часа против 4-5 часов при обычной ПЦР. С помощью нового теста идентифицировать носителей вируса можно уже на ранней стадии.
Иммунная реакция на новый коронавирус отличается от реакции на все другие коронавирусы. Если обычно иммуноглобулины М появляются уже в первые дни болезни, то при COVID-19 – после 7-го дня и часто одновременно с иммуноглобулинами G.
Надо лечиться
Лечение направлено на подавление репликации вирусов на ранней стадии, купирование клинических проявлений, профилактику и лечение осложнений. Исходя из этого, проводится противовирусная и дезинтоксикационная, а после 6-го дня болезни – антибактериальная терапия. «При гриппе доказана эффективность препаратов ингибиторов нейраминидазы, - рассказывает профессор Девяткин. – Был когда-то препарат ремантадин, но, к сожалению, респираторные вирусы уже к нему привыкли. Используются также ингибиторы синтеза нуклеопротеинов (ингавирин), индукторы интерферонов (нобазид), ингибиторы вирусной РНК (рибавирин, изоприназин, триазавирин, балоксавир марбоксил)».
Увы, по отношению к коронавирусу нет убедительных доказательств эффективности иммуномодулирующей терапии, поэтому проводится только патогенетическая и симптоматическая терапия, а в тяжелых случаях – поддержка функций жизненно важных органов. «Клинические рекомендации в разных странах отличаются друг от друга, - продолжает он. – В некоторые национальные рекомендации включены спорные методы лечения – кортикостероиды, антицитокиновые таргетные антицитостатики, антибиотики и недостаточно изученные противовирусные средства. В России рекомендуется упреждающее назначение средств для лечения подтвержденных и вероятных случаев заболевания».
В схемы лечения новой коронавирусной инфекции входят препараты прямого противовирусного действия – фарипиравир, ремдесевир, а также иммуноглобулин человека, антиковидная плазма, умифеновир, рекомбинатный интерферон альфа. В ближайшие годы, надеется профессор Девяткин, исследования могут подтвердить эффективность ксофлюзы, дарунавира, а также пока не зарегистрированных в России бамланивимаба и его комбинации с этесевимабом или комбинации касиривимаб+имдевимаб.