Повышенный уровень артериального давления обнаруживается примерно у трети населения Земли. Это важнейший фактор риска, который повышает вероятность в будущем проблем с сердечно-сосудистой системой. Снижение артериального давления может предотвратить как заболевания сердечно-сосудистой системы, так и преждевременную смерть. Вот почему не прекращаются дискуссии об эффективности препаратов и методов, которыми лечат гипертонию.
О современных тенденциях в лечении этого распространенного заболевания шла речь и на ежегодной Всероссийской научно-практической конференции «Кардиология на марше!» Как оказалось, рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии близки к рекомендациям Европейского.
Нам нужен ЗОЖ!
Здоровый образ жизни отныне считается краеугольным камнем любой терапии. Кратко это можно сформулировать так: «Лекарства потом, сначала – ЗОЖ». По словам Ирины Чазовой, врача-кардиолога, доктора медицинских наук, профессора, академика РАН, больным с артериальной гипертензией I и II степени независимо от показателей давления на первом же приеме надо рекомендовать изменить образ жизни. Доказано, что даже при высоком риске осложнений отказ от курения снижает степень риска не хуже лекарств.
Терапия считается эффективной, если целевые показатели по артериальному давлению, позволяющие эффективно предотвращать сердечно-сосудистые осложнения, достигнуты в течение трех месяцев.
Более того – у больных с низким риском осложнений и артериальной гипертонией I степени рекомендуется по возможности оттянуть назначение лекарственной терапии на 3-6 месяцев. Причем препараты назначаются только при неэффективности немедикаментозных методов лечения и изменения образа жизни, когда желаемые показатели не достигнуты.
Базовый уровень
На какие же показатели артериального давления следует ориентироваться? В идеале верхнее давление должно быть ниже 140 мм рт. ст., а нижнее – 90 мм рт. ст. При хорошей переносимости можно пойти дальше и добиться, чтобы цифры были ниже соответственно 130 на 80 мм рт. ст., но не ниже 120 на 70 мм рт. ст.
Британские врачи не столь консервативны и допускают давление в возрасте 69 лет 140 на 90 мм рт. ст., а у 70-80-летних верхняя цифра может быть и 150 мм рт. ст. При сахарном диабете, который отечественные эндокринологи лечат обычно довольно жестко, англичане разрешили манометру останавливаться на отметках 140 на 90 мм рт. ст.
Лекарственная терапия
Монотерапия уходит в прошлое. Доказано, что она эффективна у достаточно ограниченного числа пациентов. По сообщению Ирины Чазовой, ей поддаются лишь гипертоники с низким риском осложнений, очень пожилые или ослабленные. Подавляющему большинству пациентов надо рекомендовать комбинацию двух препаратов. И если отечественные кардиологи по-прежнему уважают диуретики, то за рубежом подобные средства отнесены уже ко второй и даже третьей линии лекарственной терапии.
Российское медицинское общество по артериальной гипертонии против этого не возражает, но, учитывая консерватизм российских кардиологов, не столь категорично и допускает варианты: как комбинацию антагонистов кальция с препаратами, влияющими на РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновая система – гормональная система, которая регулирует кровяное давление и объем циркулирующей в организме крови), так и комбинацию антагонистов кальция с диуретиками.
Пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений подобные комбинации лекарств предлагаются сразу, причем полными дозами. Если же риски низкие, рекомендуется начинать с небольших доз.
Как замечает профессор Чазова, рекомендации не должны быть догмой. Докторам следует воспринимать их как ориентир и сравнивать с собственными представлениями о том, как лечить гипертонию, и опираться на собственный опыт.
Не упомянуты, но не запрещены
Главная новость: бета-блокаторы уже не в тренде. Ни в одной из рекомендаций они не упомянуты. Как говорит Ирина Чазова, не потому, что они плохи, а потому, что ни один производитель подобных лекарственных препаратов не удосужился в соответствии с принципами доказательной медицины провести широкомасштабное рандомное исследование их эффективности и безопасности. В то же время у антагонистов кальция и препаратов, влияющих на РААС, такого рода исследований хоть отбавляй. И уже доказано, что они снижают риск сердечно-сосудистых осложнений.
Но, по словам Давида Ниеберидзе – врача-кардиолога, доктора медицинских наук, руководителя отдела профилактики метаболических нарушений ФГБУ «НМИЦ профилактической медицины» Минздрава России, отдаленный прогноз все-таки лучше при применении бета-блокаторов. Потому российские эксперты хоть и не упомянули их в общей схеме приема лекарств, мелким шрифтом все-таки написали, что их применение возможно.
Американские же и международные рекомендации по лечению гипертонии бета-блокаторы из-за их отрицательного метаболического эффекта вообще не упоминают. В то же время европейские эксперты достаточно благосклонны к небивололу. Доказано, что он не повышает риск развития сахарного диабета.
Не только шкала риска
Оценить степень риска сердечно-сосудистых осложнений позволяет шкала SCORE. Но она учитывает лишь четыре параметра: пол, уровень систолического давления, уровень общего холестерина и курящий человек или нет. И потому пропускает много пациентов с высоким риском. Например, у 60% пациентов низкого риска по шкале SCORE выявляется атеросклероз сонных артерий, и только это повышает риск в несколько раз.
Так что Давид Ниеберидзе советует учитывать еще одну шкалу – стратификации риска, то есть опираться на степень поражения органов-мишеней. Гипертрофия левого желудочка сердца, сосудистые поражения, поражения почек автоматически повышают риски до высоких и очень высоких. К лечению же гипертонии у пациентов с высоким риском осложнений подход совершенно другой. Им категорически рекомендованы статины. Но, по словам Давида Ниеберидзе, антигипертензивная терапия на практике очень редко сочетается с антилипидной. Ведь повышение липидных показателей никак себя не проявляет.
Доказано: Добавление статинов к антигипертензивной терапии приводит к снижению сразу нескольких рисков: сосудистых осложнений, инфаркта миокарда и инсульта.