Микробы вновь атакуют!

Сегодня каждая пятая смерть в мире связана с сепсисом, то есть, инфекционным заражением крови. А в странах с низкими вложениями в здравоохранение септические осложнения и сепсис вызывают аж до 85% смертей. Решение этой глобальной проблемы – очень сложное, но, тем не менее, оно не терпит отлагательства.

Меньше века назад сэр Александр Флеминг открыл пенициллин. Это грандиозное событие совершило революцию в тогдашней медицине. Только благодаря антибиотикам в прошлом веке многократно снизилась смертность от пневмонии. Так, если раньше от воспаления легких погибал каждый 8-ый молодой пациент и 62% пожилых больных, то после открытия пенициллина 99% молодых и 73% людей старше 65 лет стали выздоравливать. Казалось, еще немного, и про бактериальные инфекции вообще можно будет окончательно забыть. Но не тут-то было. В последнее время эффективность антибиотиков с каждым годом стала стремительно снижаться, так как микробы научились  развивать к этим препаратам лекарственную устойчивость. Медики утверждают, что сегодня мы живем в постантибиотическую эру. Как выжить в этих условиях?

Эволюция бактерий

Сегодня только в России зарегистрировано свыше 200 антимикробных препаратов, преимущественно  антибиотиков. Несмотря на такой немалый арсенал лекарств, по существу лечить пациентов врачам зачастую бывает нечем. Ведь большинство микробов, пройдя «суровую школу», смогло выработать к ним устойчивость. Причем, если сначала микробы демонстрировали монорезистентность (нечувствительность к одному препарату), со временем они становились устойчивыми к нескольким, а иногда и ко всем известным антибиотикам. Негативную роль в этом процессе, как считают специалисты, могло сыграть то, что люди в последнее время стали более активно путешествовать. Особо устойчивые микроорганизмы часто завозятся из-за рубежа. Да и сами микробы за прошедшие годы эволюционировали: если раньше правили бал грамм-положительные микроорганизмы, теперь превалируют грамм-отрицательные. Хит-парад коварных бактерий сегодня возглавляют клебсиелла, синегнойная палочка, золотистый стафилококк и другие.

«Если ничего не предпринимать, через 30 лет количество смертей от инфекционных осложнений превысит число смертей от неинфекционных заболеваний, достигнув 10 млн. в год, а экономический ущерб составит 100 триллионов долларов», - предупреждает член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист Минздрава РФ по клинической микробиологии и антимикробной резистентности, ректор Смоленского государственного медицинского университета, президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) Роман Козлов.

Антибиотикам - учет и контроль

Среди возможных путей решения проблемы АМР (антимикробной резистентности) специалисты называют необходимость разработки новых антимикробных лекарств. «Долгое время их число неуклонно снижалось, - рассказывает Роман Козлов, - но  в последние годы эту тенденцию удалось переломить. В ближайшие 3-5 лет на рынок должны выйти около 15 принципиально новых антибиотиков, в том числе, отечественных». Конечно, только появлением новых лекарств положение не поправить. Но сдвиги уже заметны. Среди того, что уже сделано для преодоления проблемы АМР, специалисты называют:

• многолетнее проведение масштабной информационной компании о правилах употребления антибиотиков;
• обеспечение системного мониторинга распространения АМР (с 2015 года существует постоянно обновляемая онлайн-карта АМР);
• разработку профессионального стандарта «медицинская микробиология» (что должно повысить уровень специалистов, работающих в отраслях, связанных с АМР).

Необходимо также еще очень многое сделать. В частности, по мнению доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой общей и клинической фармакологии Российского университета дружбы народов, главного внештатного специалиста-эксперта Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ по Центральному Федеральному округу, заместителя главного врача по терапии Городской клинической больницы №24 г. Москвы Сергея Зырянова, необходимо срочно:

• внедрить эффективную систему регистрации и учета инфекций, вызванных полирезистентными бактериями;
• ввести в практику медицинских учреждений программы рационального использования антибиотиков;
• ввести все необходимые антибиотики в перечень ЖНВЛП, пока те еще не потеряли своей эффективности;
• пересмотреть тарифы ОМС на лечение инфекций, вызванных  полирезистентными возбудителями, ведь на данный момент они существенно отстают от реальности;
• обеспечить в больницах неснижаемый запас антибиотиков для лечения инфекций, вызванных полирезистентными штаммами, чтобы повысить их доступность «здесь и сейчас».

Кроме того, нужно, наконец, ввести контроль над использованием антибиотиков в сельском хозяйстве. Но, конечно, едва ли не самое важное – добиться прекращения бесконтрольного использования этих лекарств самими пациентами (и необоснованных назначений со стороны врачей).

Страшные последствия самолечения

Люди должны знать об опасности злоупотребления и неправильного употребления антибиотиков и не принимать их без рекомендации врача. К сожалению, существующий запрет на продажу антибиотиков без рецепта на деле успешно удается обходить и ситуация пока по большому счету не меняется. К тому же, как показали опросы ВЦИОМ, треть россиян по-прежнему продолжают считать, что антибиотики способны бороться с вирусами. Радует только то, что еще 10 лет назад число таких респондентов было выше – почти половина опрошенных считали, что антибиотики имеет смысл принимать при простудах и ОРВИ, что, конечно, недопустимо.

Как рассказал доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии  МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ (Сеченовский Университет), президент «Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов» Сергей Яковлев, последствия такого самоуправства бывают очень плачевными. Он привел два типичных случая из своей практики. У 10-месячного мальчика был выявлен пневмококк с множественной лекарственной устойчивостью. Оказалось, ребенок за 10 месяцев жизни трижды получал курс антибиотиков в связи с ОРВИ и острой диареей. На этом фоне у него выработалась АМР ко всем антибиотикам, кроме одного, который не применяется в педиатрии. Пока врачи занимались оформлением лекарства, что заняло сутки, на фоне возникшего сепсиса ребенок скончался от полиорганной недостаточности.  Второй печальный пример – судьба госпитализированной с перитонитом  48-летней пациентки, прежде здоровой и не имевший сопутствующей патологии. У женщины была выявлена клебсиелла, устойчивая ко всем антибиотикам. Все применяемые схемы лечения были неэффективны, и через 4 дня пациентка скончалась от сепсиса. Впоследствии выяснилось, что за последний год она дважды принимала антибиотики при лечении простуды.

Лекарство на вес золота

АМР повышает риск смерти пациентов, находящихся в острых ситуациях, и способствует быстрому распространение опасных патогенных микробов в медицинских учреждениях. Это приводит не только к росту числа внутрибольничных пневмоний, но и к дальнейшему усилению проблемы неэффективности антибиотиков. Подобное явление существенно увеличивает стоимость лечения. И если раньше эффективные антибиотики стоили копейки, то теперь курс некоторых препаратов  может обойтись в не одну сотню тысяч рублей. Например, средняя стоимость новых антибиотиков, которые должны поступить в оборот в ближайшие 2-3 года (сейчас они применяются в других странах) – больше 900 тысяч рублей.

Но дело не только в деньгах. Даже самые дорогие лекарства могут не спасти пациента, если назначены слишком поздно. Увы, в связи с тем, что быстро определить в лабораторных условиях механизм устойчивости бактерий к препаратам трудно, назначение лекарств в больницах порой запаздывает. Упущенное время  зачастую приводит к трагедиям. Как сказал доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН, профессор, главный внештатный специалист Минздрава РФ по пульмонологии, заведующий кафедрой пульмонологии  МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) Сергей Авдеев, «основная причина высокой летальности у пациентов с пневмонией  и сепсисом – позднее назначение адекватных антибиотиков. Оптимальное время, в течение которого надо успеть начать курс антибактериального лечения – 4 часа с момента поступления больного в стационар. А самый лучший прогноз у тех больных, которые получили нужные антибиотики в первый час после госпитализации». На практике, к сожалению, к такому лечению приступают не раньше, чем через трое суток. И эту проблему тоже надо решать как можно быстрее.

Эволюция антимикробной резистентности 

Стоимость лечения тяжелых инфекций