По статистике, расстройство пищеварения из-за антибиотикотерапии встречается в 37% случаев применения такого рода препаратов. При этом больше всего опасений вызывает клостридиальный колит. Данное заболевание часто протекает очень тяжело и представляет серьезную угрозу здоровью и жизни пациентов, и без того ослабленных борьбой с бактериальной инфекцией.
Антибиотикоассоциированной считается диарея, не связанная с другими, кроме приема антибиотиков, причинами. При этом в течение двух и более последовательных дней должно быть не менее трех эпизодов неоформленного стула. Диспепсия возникает во время приема антимикробного препарата и в большинстве случаев развивается из-за нарушения микробиома кишечника, вызванного приемом антибиотиков.
Клостридиальный колит стоит особняком, так как не всегда связан с использованием антибиотиков. Клостридиальная инфекция может быть и осложнением после хирургического вмешательства или получения раны.
Что за болезнь?
Колит, вызванный бактериями Clostridioides difficile (клостридиями), представляет собой воспаление толстого кишечника, которое приводит к диарее. Воспаление вызывает токсин, который вырабатывают данные микроорганизмы. В подавляющем большинстве случаев оно развивается после приема антибиотиков из группы цефалоспоринов, амоксициллина, линкомицина и других.
Заболевание может развиться чуть ли не после первой дозы препарата, но бывает и так, что диарея настигает пациента и через три месяца после прекращения антибиотикотерапии, заявляет врач-инфекционист, доцент кафедры инфекционных болезней РМАНПО, кандидат медицинских наук Георгий Сапронов. Обычно же диспепсические явления появляются через 5-10 дней после начала приема противомикробных средств. Симптомы могут варьироваться от слегка жилковатого стула до диареи со слизью, кровью, человек жалуется на боли в животе, колики, у него повышается температура тела.
Тяжелые случаи (фульминантный, или молниеносный колит) напрямую угрожает жизни пациента. При этом могут развиваться такие осложнения, как:
- Гиповолемия (обезвоживание) с развитием острого повреждения почек, острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.
- Вторичная пневмония с развитием дыхательной недостаточности.
- Электролитные нарушения с нарушением ритма сердца и парезом кишечника. Клостридии выделяют токсин, который вызывает постепенное уменьшение тонуса кишечной стенки и паралич мускулатуры кишечника (парез кишечника), а также выделение большого количества газов. Живот раздувается до такой степени, что при осмотре больного создается впечатление, будто он съел баскетбольный мяч, замечает эксперт.
- Полисерозит – развивается из-за потери альбумина.
- Инвагинация или перфорация толстого кишечника.
- Развитие токсического мегаколона – острой формы растяжения толстой кишки, требует немедленного, порой хирургического, медицинского вмешательства.
- Сепсис – развивается из-за попадания кишечной микрофлоры в кровь.
- Реактивный артрит.
Факторы риска
Главным фактором риска клостридиальной инфекции является длительная антибиотикотерапия. Особенно высок риск при приеме цефалоспоринов 3-4-го поколений, пенициллинов, фторхинолонов, карбапенемов, клиндамицина и комбинаций антибактериальных препаратов, отмечает Георгий Сапронов. Кроме того, факторами риска являются:
- госпитализация – каждая последующая неделя пребывания в стационаре увеличивает риск клостридиального колита на 8%;
- возраст старше 65 лет;
- прием иммуносупрессивных препаратов – кортикостероидов, такролимуса и т.п.;
- химотерапия;
- хронические заболевания печени, почек, гемодиализ, воспалительные заболевания кишечника, онкологические заболевания;
- ВИЧ-инфекция;
- хирургические вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта;
- прием препаратов, снижающих кислотность желудочного сока – ингибиторов протонной помпы, Н2-гистаминоблокаторов;
- дефицит витамина D.
Как протекает болезнь
В зависимости от степени тяжести выделяют нетяжелое, тяжелое и осложненное течение первого эпизода, первый и последующие рецидивы инфекции. Для нетяжелого течения характерны диарея 3 и более раз в сутки, лейкоцитоз и температура не выше 38,5ºС. Тяжелые случаи характеризуются водянистой диареей с кровью, температурой выше 38,5ºС, уровнями лейкоцитов не менее 15х109/л и креатинина в сыворотке крови не менее 1,5 мг/дл.
При осложнениях развиваются гипотензия, шок, острое повреждение почек, угнетение сознания, токсический мегаколон. Опасность рецидивов существует в течение 8 недель после окончания лечения первого эпизода инфекции. При этом появляется диарея, а тесты на наличие токсинов клостридий показывают положительный результат.
Доктор выяснит, принимал ли пациент антибиотики, была ли у него госпитализация в течение предшествующих трех месяцев, болел ли он новой коронавирусной инфекцией (клостридиальный колит может быть одним из симптомов постковида) и какие препараты ему выписывались для ее лечения. Затем врач осмотрит больного, в том числе слизистую оболочку полости рта, пропальпирует живот, измерит пульс и артериальное давление, температуру.
Лабораторная диагностика
Пациент получает направление на клинический анализ крови, исследование уровней С-реактивного белка, фибриногена и ферритина, альбумина, креатинина, электролитов и фекального кальпротектина.
Прогностически неблагоприятными являются:
- высокий уровень лейкоцитов и креатинина;
- низкий уровень альбумина;
- высокий уровень фекального кальпротектина – более 2000 мкг/л.
Проводятся также тесты на выявление клостридий – ИФА и ПЦР. В 25% случаев они даже при наличии бактерий показывают отрицательный результат. Поэтому, предупреждает эксперт, даже отрицательные результаты тестов не исключают диагноз. И тем не менее сегодня для диагностики клостридиальной инфекции именно метод ПЦР является приоритетным.
Антибиотики, диета и витамины
Прежде всего отменяется препарат, ставший причиной клостридиального колита, и назначается противоклостридиальный антибиотик, сообщает эксперт. Здесь необходимо выбрать оптимальное средство. Среди рекомендуемых – парентеральные аминогликозиды, сульфонамиды, макролиды, ванкомицин или тетрациклин/тигециклин. Они реже вызывают клостридиальный колит.
Клостридии изначально устойчивы к действию ципрофлоксацина, говорит Георгий Сапронов. Среди препаратов, которые могут справиться с этими бактериями, он называет также метронидазол, рифаксимин, тайкопланин, диксициклин, фидаксомицин. Последний в России пока не зарегистрирован. Он действует только на клостридии и на 40% по сравнению с ванкомицином снижает частоту рецидивов. FDA одобрило новую форму данного препарата – суспензию. Она используется для лечения клостридиальной диареи у детей с 6 месяцев. Тигециклин и меронем назначаются при неэффективности терапии первой линии на 5-14 дней.
Обязательно следует отказаться от приема ингибиторов протонной помпы.
Из-за опасности развития токсического мегаколона недопустим прием препаратов, подавляющих перистальтику ЖКТ, и лоперамида.
Обязательно проводятся профилактика электролитных нарушений, тромбоэмболии и лечение гипоальбуминемии. Обязателен также контроль за состоянием кислотно-щелочного баланса. И в первую очередь – за уровнем калия. Для восполнения содержания этого нутриента лучше использовать такие солевые растворы, как хлосоль, ацесоль и триссоль.
Рацион должен поддерживать активность моторики ЖКТ, уверен эксперт. В меню должны присутствовать антиоксиданты, железо, цинк, медь, магний, пищевые волокна и витамины, а также продукты со свойствами пребиотика. Это необходимо для роста представителей нормальной микробиоты кишечника. Следует отказаться от продуктов, вызывающих брожение в кишечнике: жареного мяса, алкоголя, газированных напитков, животного белка и жира, хлебобулочных изделий, бобовых, термически не обработанных фруктов и овощей. Крепкие наваристые супы, овощные соки также не приветствуются.
Нужно ограничить потребление тыквы, фенхеля, бананов, молочных продуктов и яиц. В них содержится L-глицин, способствующий образованию вегетативных форм клостридий, которые устойчивы к воздействию антибиотиков.
Историческая справка
Первые публикации о клостридиальной инфекции появились во время Второй мировой войны. Они описывали случаи тяжелого диарейного синдрома на фоне применения антибиотиков пенициллинового ряда у раненых с газовой гангреной. Позже были описаны случаи диареи у получавших клиндамицин. С 2000 по 2020 год до пандемии ковида наблюдался повсеместный рост заболеваемости клостридиальной инфекцией. При этом постоянно увеличивалась доля тяжелых и осложненных ее форм. С 2006 по 2010 год в США из 500 млн людей, обратившихся за неотложной медицинской помощью, 500 тысячам был поставлен диагноз «клостридиальный колит». Из них у 30 тысяч отмечалось тяжелое течение данной патологии, которое привело к смерти.