Гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) страдают 13% населения Земного шара. Это очень распространенный диагноз. В большинстве случаев он проявляется только симптомами, но настороженность не помешает. В любом случае, если рефлюкс из желудка в пищевод вызывает беспокоящие человека симптомы, надо посетить врача. Ведь ГЭРБ чревата серьезными осложнениями.
Как правило, ГЭРБ проявляется исключительно симптомами: регургитацией (отрыгиванием пищи, которое не сопровождается тошнотой или сильными сокращениями брюшной стенки) и изжогой. То есть это классический рефлюксный синдром – возврат содержимого полых органов. Но важно не прозевать рефлюкс-эзофагит - воспаление слизистой оболочки пищевода. Оно может прогрессировать в сторону формирования стриктуры пищевода, а значит, в пищевод Барретта – единственное известное предраковое заболевание органов желудочно-кишечного тракта, которое может развиться в аденокарциному пищевода. Так что интерес к ГЭРБ во многом связан с увеличением количества больных с таким диагнозом и параллельным увеличением количества пациентов с аденокарциномой пищевода.
Что такое ГЭРБ?
Гастроэзофагеальная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуационной функции органов желудочно-пищеводной зоны. Оно характеризуется регулярным забросом содержимого желудка и, бывает, двенадцатиперстной кишки в пищевод. Это приводит к повреждению слизистой оболочки нижних отделов пищевода.
У части пациентов нормальный многослойный эпителий из-за такого повреждения заменяется на цилиндрический, напоминающий слизистую желудка или тонкого кишечника. А это уже предраковое состояние, которое требует тщательного наблюдения и лечения.
Рефлюкс же появляется из-за неэффективности нижнего пищеводного сфинктера. Проще говоря, мышцы, которые держат нижнюю часть пищевода закрытой, чтобы пища и желудочная кислота не проникали обратно в пищевод, не справляются со своей задачей. Другая причина рефлюкса – повышение давления, направленного из брюшной полости вверх. Обе причины могут сочетаться.
При этом в пищевод поступает содержимое кислотного кармана (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты). Причем при рефлюксе соляная кислота и пепсин поступают в пищевод всегда. Они разрушают клеточные оболочки и при длительном воздействии вызывают повреждения пищевода, говорит врач-гастроэнтеролог, заведующий отделением патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта МКНЦ имени А.С. Логинова, профессор кафедры общей врачебной практики и семейной медицины ФПДО Тверского ГМУ, доктор медицинских наук Дмитрий Бордин.
Как формируется гиперчувствительность
По словам эксперта, целостность слизистой оболочки пищевода зависит от сохранения баланса между факторами агрессии (частые и/или длительные гастроэзофагеальные рефлюксы) и способностью слизистой оболочки противостоять патологическим рефлюксам. Снижение этой защиты способствует формированию висцеральной (в области брюшной полости) гиперчувствительности.
При тяжелой эзофагии вероятность развития гиперчувствительности меньше. Обычно она формируется при неэрозивной рефлюксной болезни, а ярче всего проявляется у пациентов с гиперчувствительным пищеводом. Рефлюксы у них крайне редки, но гиперсенситивный пищевод тем не менее остро воспринимает даже слабые симптомы, объясняет профессор Бордин.
Пищеводные и внепищеводные синдромы
К пищеводным симптомам относятся синдромы, проявляющиеся исключительно симптомами ГЭРБ (классический рефлюксный синдром и синдром боли в грудной клетке), а также синдромы (осложнения) с повреждением пищевода (рефлюкс-эзофагит, стриктура пищевода, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода).
Внепищеводными называются синдромы, связь которых с ГЭРБ установлена или предполагается. Установлена связь с ГЭРБ следующих синдромов рефлюксной природы:
- кашля,
- ларингита,
- бронхиальной астмы,
- эрозии зубной эмали.
Предполагается связь с ГЭРБ:
- фарингита,
- синусита,
- идиопатического фиброза легких,
- рецидивирующего среднего отита.
Дифференциальная диагностика
Первое, что делает доктор, исключает функциональную изжогу. При ней нет связи симптомов с рефлюксом, а значит, нет ГЭРБ. При функциональной изжоге пациент чувствует жжение за грудиной, и оно устойчиво к оптимальной антисекреторной терапии. При этом нет гистологических аномалий пищевода, нейромышечных и других органических заболеваний, которыми можно было бы объяснить симптомы.
Диагноз ГЭРБ может быть поставлен по трем критериям:
- На основании характерных симптомов, вызывающих беспокойство пациентом. Надо только, чтобы и врач, и пациент под изжогой понимали одно и то же: чувство жжения за грудиной, почти не поднимающееся снизу вверх. Любое другое жжение уже не изжога, замечает эксперт. Потому, услышав от пациента жалобы на изжогу, доктор должен уточнить, что именно и где чувствует больной.
- При выявлении изменения слизистой пищевода – по данным эндоскопического, или гистологического, или электронно-микроскопического исследования биоптата слизистой пищевода.
- На основании мониторирования рН пищевода – при наличии типичных или атипичных симптомов или осложнений.
Таким образом, диагноз ГЭРБ устанавливается по данным анамнеза (характерные жалобы, выявление ГЭРБ ранее) и инструментального обследования – обнаружения рефлюкс-эзофагита (эрозии в пищеводе) при ЭГДС, выявление патологического рефлюкса при рН-метрии и рН-импедансометрии.
В клинической же практике диагноз чаще всего ставится эмпирически – по симптомам и ответу на лечение, признается доктор Бордин. Показания к проведению дополнительных исследований появляются при неэффективности терапии, неопределенного диагноза и осложнениях, а также при лечении или профилактике осложнений ГЭРБ.
Гастроскопия нужна, чтобы определить стадию эрозии:
- А – небольшая эрозия в пределах 5 мм в пределах одной складки слизистой оболочки;
- В – больше 5 мм за пределами одной складки слизистой оболочки;
- С – до 75% окружности пищевода;
- D – больше 75% окружности пищевода.
Эндоскопия в качестве первого инструментального исследования показана пациентам с дисфагией (нарушением глотания) или другими тревожными симптомами и с множественными факторами риска развития пищевода Барретта. Тревожные симптомы:
- дисфагия,
- потеря веса,
- признаки желудочно-кишечного кровотечения,
- повышенный риск развития пищевода Барретта.
Если нет эрозии или она совсем небольшая, чтобы доказать ГЭРБ, надо отменить ингибиторы протонной помпы (ИПП) на 14 дней и провести суточный рН-мониторинг. Обычно это делается, когда встает вопрос о необходимости хирургического лечения.
Если нет эрозии или она совсем небольшая, чтобы доказать ГЭРБ, надо отменить ингибиторы протонной помпы на 14 дней и провести суточный рН-мониторинг
Базисная терапия
Для пациентов с классическими симптомами ГЭРБ (изжога и регургитация) без тревожных признаков американские эксперты рекомендуют 8-недельную эмпирическую (только на основании клинических симптомов и опыта врача) терапию ИПП. Препараты принимают один раз в день перед едой.
Немедикаментозное лечение – снижение веса, сон с приподнятым головным концом кровати (при ночных симптомах), отказ от курения и алкоголя, а также от позднего ужина. Последнее помогает уменьшить объем содержимого желудка. Рекомендуется также меньше есть продуктов, потенциально усугубляющих патологический рефлюкс: кофе, шоколад, газированные напитки, острые и кислые блюда, цитрусовые, жирные блюда.
Но не всегда лечение оказывается таким простым, предупреждает эксперт. В ряде случаев возникает необходимость дополнительного приема:
- альгинатов и эзофагопротекторов – для ускорения заживления эрозий и защиты слизистой;
- блокаторов Н2-рецепторов – для купирования ночной симптоматики;
- прокинетиков – при замедлении моторно-эвакуаторной функции желудка;
- препаратов урсодезоксихолевой кислоты – при забросе в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки.
Эзофагопротекторы – это новая группа препаратов на основе гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата в биоадгезивной (биодоступной) форме, сообщает профессор Бордин. Гиалуроновая кислота стимулирует миграцию и деление клеток, способствует заживлению, обеспечивает целостность эпителия. Хондроитина сульфат обладает противовоспалительными свойствами, является эффективным ингибитором пепсина (фермента, разрушающего клеточную оболочку) и восстанавливает толщин буферного слоя слизи.