Краеугольный камнь женского здоровья - эстрогены. В репродуктивном возрасте они помогают формироваться нормальной микробиоте влагалища. В постменопаузе их дефйцит, к сожалению, вызывает массу проблем, в том числе и вульвовагинальные инфекции.
Генитоуринарный синдром
Дефицит эстрогенов проявляется прежде всего генитоуринарным синдромом. От него страдают до 84% женщин, вступивших в менопаузу. Его проявления:
- зуд, жжение в вульве и влагалище;
- постоянная боль в области вульвы, не имеющая явной клинической причины;
- сухость и недостаточное увлажнение влагалища;
- болезненные ощущения во время полового акта, посткоитальные кровянистые выделения;
- снижение либидо;
- частое мочеиспускание, недержание мочи, болезненность мочеиспускания, сокращение мекости мочевого пузыря.
90% женщин с такими симптомами не обращаются к врачам, потому что считают это нормальным состоянием. Да и говорить о них стыдно и неудобно. По этой причине врачи часто их пропускают. А диагностировать подобные проблемы необходимо, ведт чем раньше начато лечение, тем меньше страдает женщина.
Расспросить и осмотреть
Врач акушер-гинеколог Микологической клиники СЗГМУ имени И.И. Мечникова, кандидат медицинских наук Юлия Долго-Сабурова обращает внимание на то, что женщины в менопаузе становятся очень уязвимыми, поэтому к ним нужен особый подход. Доктор обязательно должен тактично задать наводящие вопросы, потому что пациентка в большинстве случаев умолчит об упомянутых выше проблемах.
Доктор также должен тактично расспросить о сексуальных привычках, выяснить акушерский и гинекологический анамнез, какие вмешательства женщина перенесла, какие препараты принимает, какие прокладки, вещества и средства использует. Порой причиной дискомфорта в интимной области могут стать как раз средства интимной гигиены или прокладки.
При осмотре врач заметит:
- уменьшение объема лобковой области,
- укорочение или сужение влагалища,
- слияние больших и малых половых губ,
- хрупкость тканей,
- бледность эпителия в интимной области, трещины.
Осмотр у таких пациенток будет болезненным, предупреждает Юлия Долго-Сабурова и рекомендует выбирать маленькие инструменты и зеркало, интересоваться, не больно ли женщине. Чтобы пациентка доверяла врачу, ему надо проявлять максимум эмпатии. Конечно, врачу следует обратить внимание на положение половых органов, чтобы определить степень опущения гениталий, и обязательно выяснить, есть ли недержание мочи.
Назначается обследование
Обследование включает:
- УЗИ органов малого таза с допплерометрией, чтобы исключить нарушения кровообращения;
- клинический общий и биохимический анализы крови (билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза),
- анализ крови на иммуноглобулин Е,
- общий анализ мочи,
- МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника – при необходимости.
Потребуются также консультации дерматолога, невролога, флеболога, гастроэнтеролога и психотерапевта. Очаг ощущений в голове, пациентку надо уговорить посетить психотерапевта, замечает доктор Долго-Сабурова.
При любых проблемах с мочеиспусканием пациентку необходимо направить к урологу. Акушер-гинеколог может предложить вести дневник мочеиспусканий, взять мазки на микробиоту, ПЦР на инфекции, передающиеся половым путем. Остальное – компетенция уролога.
Аэробный вагинит и кандидоз
Дефицит эстрогенов облегчает проникновение инфекции. Чаще всего у женщин старшей возрастной группы появляется аэробный вагинит, который вызывают стрептококки, стафилококки и бактерии кишечной группы.
Так как слизистая оболочка хуже снабжается кровью, воспалительных изменений может не быть. Но в мазке будет повышен уровень лейкоцитов, а женщина пожалуется на обильные желтоватые, зеленоватые густые или жидкие выделения.
Основа диагноза – микроскопия мазка. При исследовании могут быть обнаружены:
- поверхностные и промежуточные, парабазальные клетки,
- более 10 лейкоцитов в поле зрения,
- количество лактобацилл будет сильно снижено, возможно также, что они будут вовсе отсутствовать,
- умеренное общее количество микроорганизмов.
Если это сочетается с повышенной рН, ставится диагноз «аэробный вагинит».
Но, отмечает Юлия Долго-Сабурова, все лабораторные находки, если нет жалоб и клинических проявлений, не являются основанием для постановки диагноза и лечения. Лечение проводится, только если имеются жалобы. Основа терапии – антимикробные препараты:
- 2%-й клиндамицина крем – 5 г интравагинально 1 раз в день в течение 1-3 недель;
- повидон-йод (свечи-антисептик) – 1 раз в день в течение 10-14 дней;
- деквалиния хлорид – 10 мг интравагально ежедневно в течение 6 дней.
При подозрении на аутоиммунный характер, при рецидивирующих процессах рекомендовано комбинированное интравагальное использование клиндамицина и стероидов, например, гидрокортизона.
При выявлении грибов назначаются:
- флуконазол – кандидоз гениталий и купирование рецидива хронического кандидоза гениталий;
- местные препараты – при чувствительности к азолам;
- полиеновые антимикотики – при резистентности к азолам.
Эффективность лечения оценивается по клиническому выздоровлению и при необходимости – по нормализации лабораторных показателей (уровня лейкоцитов) через 14 дней после окончания терапии.
Все лабораторные находки, если нет жалоб и клинических проявлений, не являются основанием для постановки диагноза и лечения. Лечение проводится, только если имеются жалобы
Основа лечения
Но в основе лечения и профилактики все-таки терапия вульвовагинальных проблем. Без этого условия для развития инфекций будут возникать вновь и вновь. Варианты лечения:
- лубриканты и увлажняющие кремы – первая линия терапии. Осмолярность и рН увлажняющего крема и лубриканта должны быть близки к физиологическим;
- вагинальные эстрогены – эстриол в сверхнизких дозах в минимально эффективной дозировке.
Эстрадиол не рекомендован, андрогены эффективны не у всех. При этом системная гормональная терапия менее эффективна, чем локальная.
Лазеротерапию международное врачебное сообщество одобряет только в рамках клинических испытаний. У нас ее используют, но эффективность метода не доказана, так как нет достаточного количества доказательных исследований, замечает Юлия Долго-Сабурова.
Может помочь также тренировка мышц тазового дна. После того, как инфекция вылечена, пациентке обязательно рекомендуют продолжать половую жизнь. Она поддерживает здоровье и целостность вагинального эпителия и микробиоты.
Увлажняющие кремы, гели и лубриканты
Лубриканты бывают водными, силиконовыми, на основе минеральных или растительных масел. Наносятся на влагалище и вульву, можно нанести и на пенис партнера перед половым контактом. Действуют быстро и обеспечивают кратковременное облегчение. Подходят женщинам, которых сухость беспокоит только во время секса. Водные лубриканты не оставляют пятен и реже вызывают раздражение слизистой и кожи по сравнению с силиконовыми. Но в водные лубриканты добавляют вспомогательные вещества (пропиленгликоль, подсластители и другие добавки), к которым может оказаться чувствительна слизистая влагалища. Рекомендуя их пациентке, напомните, что надо внимательно читать этикетку и перед использованием провести пробу.
Увлажняющие кремы имитируют естественные выделения из влагалища. Подходят тем, кого сухость и дискомфорт беспокоят и вне полового контакта. Их применяют регулярно. Частота применения зависит от степени атрофии. Действие у них более длительное, чем у лубрикантов. Также следует обратить внимание на осмолярность, рН и состав. Чем меньше веществ содержит такой крем, тем лучше.