Как достичь длительной ремиссии и свести к минимуму вероятность обострений? Такие вопросы врачи часто слышат от родителей детей с атопическим дерматитом. Над данной проблемой бьются не только алдлергологи и педиатры, но и дерматологи, диетологи, гастроэнтерологи и даже офтальмологи. Ведь атопический дерматит может сопровождаться неатопической патологией.
Атопический дерматит – системное заболевание с развитием хронического иммунного воспаления кожи с характерными клиническими симптомами. Данный недуг часто связан с заболеваниями, для которых характерно воспаление второго типа (Т2-воспаление) – бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и аллергическим конъюнктивитом. Среди признаков такого воспаления - повышение содержания в крови иммуноглобулина Е (IgE) и высокая активность эозинофилов.
Симптомы атопического дерматита могут изменяться, есть возрастные особенности локализации поражений кожи. Невнимание к особенностям болезни часто приводит к диагностическим ошибкам.
Родом из детства
У 60% пациентов болезнь начинается в первые два года жизни, говорит врач-педиатр, аллерголог, заведующая отделением аллергологии ФИЦ питания и биотехнологии, доктор медицинских наук, профессор Вера Ревякина. При этом у 45% симптомы появляются в возрасте 2-6 месяцев, у 60% - в течение первого года жизни.
У 37% маленьких аллергиков к 5-7 годам наступает длительная спонтанная ремиссия. Но при определенном сочетании провоцирующих факторов заболевание может возобновиться в любом возрасте. Не зря оно считается хроническим.
В чем опасность?
Профессор Ревякина называет кардинальные симптомы атопического дерматита:
- кожный зуд,
- сухость кожи,
- поражение кожи – высыпания на лице и разгибательных поверхностях конечностей у детей первых лет жизни, шелушение кожи и расчесы в области сгибов конечностей у детей постарше (эти симптомы помогают отличить атопический дерматит от других кожных заболеваний),
- хроническое рецидивирующее течение,
- атопические заболевания у ребенка или его родственников.
При заболеваниях кожи зуд – один из самых интенсивных симптомов, в большом количестве случаев он становится первым признаком рецидива. Часто говорят, что без зуда нет атопического дерматита, продолжает Вера Ревякина. Более 95% пациентов считают данный признак важным и очень важным при оценке эффекта терапии. 86% больных сообщают о ежедневном зуде и указывают на зуд как на очень обременительный симптом, 80% жалуются на нарушение сна из-за зуда, 78% - на сопутствующую зуду боль.
В тяжелых случаях дети расчесывают зудящие участки до тех пор, пока кожа не начинает кровоточить. Расчесы становятся входными воротами инфекции, из-за чего атопический дерматит может осложняться инфекционными заболеваниями.
Симптомы атопического дерматита приводят к нарушению сна, снижению способности к обучению и психоэмоциональным нарушениям. При данной патологии высок риск формирования аллергического ринита и бронхиальной астмы, а также бактериальных, вирусных и грибковых инфекций. Это требует назначения дополнительных лекарственных средств и может привести к полипрагмазии (одновременному приему нескольких препаратов).
Более 95% пациентов считают интенсивность зуда важным и очень важным критерием при оценке эффекта терапии. 86% больных сообщают о ежедневном зуде и указывают на него как на очень обременительный симптом, 80% рассказывают о нарушении сна из-за зуда, 78% жалуются на сопутствующую зуду боль
Особенности симптомов и прогноз
Сипмтомы атопического дерматита:
- дискомфорт, который снижает качество жизни;
- обычно усиливаются вечером, что приводит к нарушению сна;
- часто сохраняются даже во время ремиссии, поэтому есть вероятность, что она будет неполной.
Маркерами сохранения болезни за пределами сроков, характерных для острого периода, то есть персистирования являются:
- тяжелое течение – по шкале SCORAD более 60 баллов;
- появление симптомов лихенификации (шелушения кожи) на поверхности конечностей в возрасте до трех лет – в таких случаях возможно хроническое непрерывно рецидивирующее течение с прогрессированием заболевания;
- сопутствующие аллергические заболевания и обострение атопического дерматита при воздействии стресса, аэроаллергенов, изменении погодных условий. В таком случае есть вероятность, что в будущем болезнь будет протекать тяжелее.
Пять важных шагов при диагностике
Шаг 1. Осмотр пациента и анамнез. Выяснение наследственности, того, как проходили беременность и роды. Тщательный осмотр больного с головы до пяток. Для этого следует его полностью раздеть и оценить симптомы. Если врач уверен, ставится диагноз. Если не уверен, проводится дифференциальная диагностика.
Шаг 2. Оценивается тяжесть заболевания.
Шаг 3. Идентифицируются все причинно-значимые факторы, которые вызывают обострение заболевания.
Шаг 4. Подбирается терапия с учетом периода и тяжести заболевания - острый период, неполная ремиссия, ремиссия.
Шаг 5. Мониторинг и коррекция терапии.
Атопический дерматит следует отличать от:
- чесотки, пеленочного дерматита, себорейного дерматита, розового лишая, микробной экземы, монетовидной экземы, фолликулярного кератоза;
- иммунодефицитных состояний – синдрома Вискотта-Олдрича, синдрома Оменна;
- онкологических заболеваний – Т-клеточной лимфомы кожи на ранних стадиях;
- аллергических заболеваний – контактного дерматита, пищевой аллергии, пищевой непереносимости;
- инфекционных осложнений – стрептодермии, кандидоза, герпетического поражения кожи;
- первичных метаболических нарушений – энтеропатического акродерматита, который связан с дефицитом цинка.
Как протекает болезнь?
Различают следующие формы атопического дерматита:
- Легкая – ограниченные, локализованные проявления воспаления кожи, незначительный кожный зуд, обострения реже 1-2 раз в год, продолжительность рецидива меньше 1 месяца преимущественно в холодное время года. Длительность ремиссии 8-10 месяцев и более. Хороший эффект от проводимой терапии.
- Среднетяжелая – распространенное поражение кожи. Частота обострений – 3-4 раза в год с увеличением их продолжительности. Длительность ремиссии 2-3 месяца, Процесс приобретает упорное течение, эффект от проводимой терапии незначителен.
- Тяжелая – множественные и распространенные очаги воспаления на коже, длительные обострения – 5 раз в год и чаще, ремиссии редки и непродолжительны. Лечение приносит кратковременное и незначительное улучшение. Выраженный зуд мешает спать.
Для более точной оценки тяжести заболевания используются шкала SCORAD и балльные системы IGA. Последние также можно применять для мониторинга и оценки эффективности терапии.
Назвать поименно
Подбирать лекарственные препараты следует с учетом факторов, которые провоцируют обострение, настаивает Вера Ревякина. Специфическими (иммунологическими) считаются:
- аэроаллергены,
- пищевые, бытовые аллергены,
- микроорганизмы,
- аутоантигены.
Неспецифические факторы:
- ирританты – вызывают сильное местное раздражение слизистых оболочек,
- климат,
- психологические,
- эндокринологические.
Пищевые аллергены – молоко, яйца, арахис, орехи, соя, пшеница, рыба, морепродукты, кунжут, горчица. Аэроаллергены – пыльца, споры плесневых грибов, клещи домашней пыли, домашние животные, тараканы. Аллергены микроорганизмов – стафилококк, стрептококк.
Подбор терапии
Основные принципы терапии при атопическом дерматите зависят от периода заболевания, сообщает Вера Ревякина. Если кожный процесс обострился, надо бороться с острыми клиническими симптомами заболевания. После купирования острых проявлений терапия должна быть направлена на установление длительного контроля над недугом.
Острые симптомы снимают антигистаминные препараты первого поколения. Необходимы также диета, элиминация причинно-значимого фактора и тщательный уход за кожей. Применяются антисептики, глюкокортикостероиды и увлажняющие кожу средства.
При тяжелой форме назначаются иммуносупрессивные препараты.
При инфекциях в зависимости от возбудителя необходимы антибиотики, противовирусная или противогрибковая терапия.
Наружная терапия атопического дерматита
При легкой форме заболевания используются нестероидные противовоспалительные средства. При среднетяжелой и тяжелой форме – топические кортикостероиды как монотерапия или в сочетании со средствами ухода за кожей.
Профессор Ревякина считает основой лечения атопического дерматита средства ухода за кожей. Они могут сочетаться и с топическими НПВС, и с топическими кортикостероидами, и с топическими ингибиторами кальциневрина. Речь идет об эмолентах. Большинство из них, препятствуя испарению, создают на поверхности кожи окклюзионную пленку. Некоторые содержат компоненты, которые связывают молекулы воды (глицерин, гиалуроновая кислота). Уход за кожей необходим в любом периоде заболевания и имеет колоссальное значение, подчеркивает эксперт.
Хороший уход за кожей:
- помогает не допустить обострений,
- уменьшает потребность в топических кортикостероидах.
При неэффективности принятых мер следует оценить приверженность терапии и порекомендовать пациенту и его родителям посетить психолога или психиатра.