С проблемой приверженности пациентов лечению сталкивается врач любой специальности. Хорошо, если пропил курс лекарств – и о болезни можно забыть, а как быть, если принимать лекарственные препараты надо на протяжении всей жизни? Как мотивировать хронического больного не бросать начатое лечение и не изменять назначения врача по собственной инициативе?
Вглядись в меня попристальней
Неприверженность лечению бывает фармакологической (пренебрежение приемом лекарств и лечебными процедурами) и нефармакологической (игнорирование физических нагрузок, диеты, гигиенических требований). Она может проявляться:
- в намеренном или случайном изменении дозировки препарата, нерегулярном приеме лекарств (в клинической практике это называется «каникулами от лекарств»);
- неточностью времени приема лекарства;
- самовольным употреблением препаратов, от которых, по мнению больного, можно получить больше пользы или меньше вреда, чем от лекарств, назначенных доктором;
- обращением к нетрадиционным целителям;
- полным отказом от лечения.
По идее просветительская работа должна такие явления устранять, но, увы, она не всегда бывает эффективной, сожалеет врач-психотерапевт, научный сотрудник отдела профилактики когнитивных и психоэмоциональных нарушений НМИЦ терапии и профилактической медицины, кандидат медицинских наук Бибигуль Драницына. Найти ответ на вопрос: «Почему?» предстоит лечащему врачу.
Что вы об этом думаете?
Причин пренебрежения лечением несколько:
- Пациент не понимает смысла назначений или не может их запомнить, то есть у него имеются когнитивные нарушения, пусть и небольшие.
- У пациента низкий культурный уровень, в анамнезе имеется психическое заболевание (тревожное, ипохондрическое расстройство, депрессия).
- Нарушена коммуникация пациента или его родственников с врачом. Пониманию рекомендаций врача также могут препятствовать дефекты речи, слуха, сниженная возможность распознавания речи. Важно, чтобы в этом случае врач общался с близкими пациенту людьми, которые могли бы объяснить все, что говорит доктор.
- Пациент может иметь неправильные представления о своем заболевании.
В последнем случае важно выяснить, что пациент думает о своей болезни, как ее представляет, ведь это во многом определяет его поведение и отношение к врачебным рекомендациям. Существует внешняя картина заболевания, объясняет доктор Драницына, то есть симптомы, о которых знает врач, и субъективная картина недуга – ощущения, переживания пациента, его представления о заболевании, его оценка. То, что думает пациент, не всегда совпадает с тем, как болезнь видит и оценивает доктор.
Представления пациента о болезни могут быть:
- обыденными, житейскими;
- наглядными, но грубыми, порой даже фантастическими;
- могут содержать противоречивые сведения. Пациент может акцентировать внимание на том, что врач считает мелочами. И тем не менее надо понимать, что для больного это важно. Здесь, конечно, стоит сказать «спасибо» рекламе, которая наглядно представляет симптомы болезни или действие лекарств, но с медицинской и научной точки зрения делает это не всегда корректно;
- эмоционально заряженными, основанными на опыте как самого пациента, так и его родственников, знакомых. Они могут быть также почерпнуты из общения на интернетовских форумах или основаны на информации, полученной от врачей.
На основании всего этого больной и делает определенные выводы.
Влияние рекламы
Нередко пациент встает перед выбором, что принимать: лекарство, которое имеет побочные эффекты, о чем открыто сообщается в инструкции, или какое-нибудь средство, реклама которого обещает полное излечение. Конечно, он голосует за второе. Ведь в рекламе говорится, что для излечения достаточно пропить недолгий курс, и декларируется «натуральность» всех компонентов чудо-средства. А лекарство следует принимать пожизненно, да и «химии» в нем предостаточно, стоит только внимательно изучить список ингредиентов. При этом пациент почему-то не обращает внимания на то, что лекарство может обеспечить стойкую ремиссию, замедление патологического процесса, а значит, качество жизни благодаря ему заметно повысится, недоумевает Бибигуль Драницына.
Пациент верит обещаниям чуда, то есть полного излечения и заменяет лекарство сомнительными пищевыми добавками. Он начинает больше доверять «натуральным» препаратам, нежели тем, которые показаны при данной болезни, и пренебрегает приемом рекомендованных доктором средств. В результате состояние ухудшается, болезнь обостряется, развиваются осложнения.
Представления о болезни
Пациент делает определенные выводы, основываясь на своей осведомленности. Хорошо, если у врача есть время выяснить, что больной конкретно думает о своем недуге, и поговорить на эту тему, развеять самые распространенные мифы и заблуждения.
Не лишним будет порекомендовать пациенту посетить занятия в школе, скажем, гипертонии или сахарного диабета. Такие занятия помогают давать пациентам правильное представление о заболевании, мотивировать их на совершение тех или иных действий, которые помогут избежать осложнений, стабилизировать состояние. Через некоторое время эффект, конечно, снижается, говорит Бибигуль Драницына. Но знания никуда не денутся, пациент запоминает, как ему помогало посещение подобных групп и как следует контролировать свое состояние. Так что несмотря на некоторую потерю результативности эффект все-таки будет продолжительным.
Врачу необходимо подкреплять мотивацию пациента: хвалить его, поддерживать, отвечать на волнующие больного вопросы. Неодобрительные отзывы, резкие замечания могут обидеть человека, лишить его мотивации.
Повлиять на поведение
Врач должен наглядно представить издержки, которые влечет за собой болезнь, и выгоды, которые пациент получает от ремиссии или полного излечения (если последнее возможно). Объяснить, к чему может привести отказ от лечения и обследования и что ждет больного, если он согласится на лечение и обследование. Желательно также вместе с пациентом оценить степень значимости каждого последствия в процентах, чтобы он понял, насколько то или иное действие улучшит или ухудшит качество его жизни, материальное положение, самочувствие и т.д.
Врачу необходимо подкреплять мотивацию пациента: хвалить его, поддерживать, отвечать на волнующие больного вопросы. Неодобрительные отзывы, резкие замечания обижают пациента, лишают его мотивации
При этом врач должен изменить субъективные представления пациента о болезни и ее ходе, то есть правильно расставить акценты. Например, говорить не о пожизненном регулярном лечении, что звучит удручающе, а о поддержании хорошего качества жизни в течение долгих лет, что звучит уже оптимистично. Желанный эффект достигается при регулярном приеме лекарств, благодаря изменению образа жизни и т.д. Так как пациент уже наглядно видит преимущества терапии, его приверженность лечению возрастает.
Бибигуль Драницына также рекомендует в разговоре с пациентом приравнять прием лекарств к регулярной процедуре, которая не вызывает у него протеста. Скажем, к приему пищи, ежедневной чистке зубов: «Вы же чистите зубы каждый день. Так потом примите лекарство. Сначала, конечно, придется себе каждый раз о приеме лекарств напоминать, но потом это войдет уже в привычку и будет выполняться автоматически». Человек постепенно начнет воспринимать прием препаратов так же, как выполнение ежедневных гигиенических процедур.
Также врач должен структурировать жалобы больного и объяснить, что можно изменить, что - частично улучшить, а что останется с ним уже на всю жизнь. Подобная тактика поможет избежать необоснованных ожиданий и ограничить круг требований пациента. Желательно также изменить словесное описание действия лекарства: вместо снижения давления говорить о поддержании его на комфортном для пациента уровне. И, конечно, следует выяснить, что больному не нравится в той или иной рекомендации, что и почему доставляет ему неудобства.