В арсенале врача есть лекарства, хирургическое лечение и лучевые методы воздействия. В диетологии же ничего подобного нет. Результата приходится добиваться совсем другими способами. Главный, а чаще всего и единственный из них – умение убеждать, то есть правильно построить разговор с пациентом.
Способы достижения цели, которые врач-диетолог считает самыми эффективными, обернутся для пациента многими неудобствами и чисто психологическими трудностями. Потому так важно разобраться, почему человек набрал лишний вес или почему несмотря на титанические усилия вес никак не снижается. Затем надо обсудить пути достижения цели и убедить пациента следовать советам диетолога. Для этого врачу необходимо выработать правильный стиль коммуникации, выбрать правильную ролевую позицию, уметь задавать вопросы, формулировать проблему, показывать пути ее решения и фиксировать решение.
Стиль общения
В институте обычно учат общаться с пациентами в директивном стиле: «Я знаю, что надо делать, ты должен поступать так, как я тебе говорю». «Если ситуация экстренная, такой стиль общения с пациентом, может быть, и подойдет, - говорит врач-терапевт, диетолог, клинический нутрициолог клиники онкологических решений «Луч», основатель Высшей школы диетологии, кандидат медицинских наук Марина Когай. – Но даже в экстренной хирургии, если пациент в сознании и в состоянии поддерживать разговор, сейчас все чаще предпочитают обсуждать с ним, что, как, зачем и почему будут делать».
Есть и другая крайность – сопровождающий стиль общения: «Я доверяю твоему здравому смыслу, я буду всегда рядом, ты можешь решать проблему так, как считаешь нужным. Ведь ты сам знаешь, что для тебя лучше». Такая позиция нравится многим пациентам, но люди с лишним весом немного отличаются от обычных больных. «Часто они излишне тревожны, и тревогу стараются компенсировать едой, - поясняет клинический психолог, кандидат психологических наук Ирина Михнева. – Кроме того, такие пациенты испытывают трудности с описанием эмоций и телесных ощущений. Человек с ожирением порой не может разобраться, грустно ему или, может быть, он встревожен или голоден. Наши пациенты любят краткосрочные диеты, но им сложно планировать и выполнять монотонные действия, которые как раз при ежедневном выполнении и приводят к успеху. Когда что-то не получается, у них снижается самооценка».
Потому лучше всего в общении с такими пациентами, уверена Марина Когай, выбирать ориентирующий стиль: «Я сделаю не слишком много и не слишком мало, направлю и подскажу, когда это будет необходимо. Твое мнение очень важно, но маршрут к цели намечает все-таки врач. Двигаясь по этому пути, ты решаешь, каким образом следует поступить».
Ирина Михнева советует при этом фокусировать внимание не на килограммах, а на изменении пищевых привычек. Очень часто по этим пунктам больной получает только самые общие рекомендации. И возвращается к врачу с тем же или еще большим весом. В результате диетолог чувствует свое бессилие и направляет больного к эндокринологу, который назначает таблетки. Так что сначала придется разбираться, что, как и когда ест пациент, а еще учитывать установки – устойчивые мысли, имеющиеся у человека по поводу еды, своего веса и поведения. «Это работа с эмоциями, семейными традициями. Все это сильно влияет на пищевое поведение. Необходимо помочь человеку чувствовать степень голода и насыщения. Врач-диетолог должен работать со всеми подобными проблемами», - считает она.
Ролевая позиция
Чтобы изменить пищевое поведение и образ жизни, врачу важно быть принятым пациентом. Большинство людей считают человека с лишним весом слабым, ленивым, неуспешным. Люди с ожирением чувствуют осуждение, в том числе и со стороны врачей. «Первый пункт в работе с такими пациентами – избегать навешивания социальных ярлыков, то есть стигматизации, - рекомендует Ирина Михнева. – Роль врача – помогать человеку в лечении его болезни, учитывая его психологические особенности, без оценочных суждений и субъективного отношения».
Марина Когай рекомендует в разговоре с подобным пациентом занимать позицию «следователя», то есть искренне интересоваться, как и почему он именно так относится к чему-либо, узнавать о его привычках. Доктор должен настроиться на исследование. Например, Когай рассказывает, что одна из ее пациенток предпочитала еду, которую ей советовал муж. В таком случае уместно поинтересоваться, какую еду любит она, почему, какие сочетания продуктов ей нравятся, а какие – нет и опять-таки почему. «Подобная модель взаимодействия с пациентом побуждает его задавать такие же вопросы себе и следить за тем, что он ест», - резюмирует она.
Пациент-центрированный подход подразумевает принцип разделенной ответственности. То, как пациент вовлекается в процесс принятия решения, изменение своего образа жизни, сильнее всего влияет на повышение комплаентности
Умение задавать вопросы
Часто врач задает вроде бы правильные вопросы, но не умеет использовать полученную информацию для рекомендаций. Значит, важно не только задать вопрос, но и понимать, зачем я его задал, какой ответ хочу получить и получил ли я то, что планировал. Бывает, что пациент просто не знает ответа на вопрос. В этом случае следует дать ему необходимую информацию. Вопросы надо задавать таким образом, чтобы у больного сложилась внятная картина и он смог бы самостоятельно или с помощью врача сформулировать проблему. Когда проблема озвучена и лежит уже на поверхности, мозг постоянно будет возвращаться к ней, напоминать о ней и предлагать разные пути ее решения.
Например, задав пациенту правильные вопросы, можно узнать, что он считает шоколад своим антидепрессантом. Следовательно, человек не умеет справляться со своим настроением. Можно предложить ему поработать с психологом и одновременно помочь подобрать другой способ успокоения и расслабления.
Ищем и фиксируем решение
Подыскивая способ проблемы, человек начинает отдавать предпочтение чему-то одному. Выбранный вариант начинает казаться все более, а отклоненный все менее привлекательным. Скажем, пациент выбрал прогулку как замену шоколаду в качестве антидепрессанта. Но это еще не решение проблемы. В стрессовой ситуации он вернется к тому, что потребует меньше усилий и уже ему знакомо. Поэтому важно решение зафиксировать, мотивировать человека на осознанные действия. Марина Когай обращает внимание на то, что в момент выбора у пациента возникает миллион мыслей. Он должен сосредоточиться на тех, которые придадут ему уверенность в правильности выбранного пути, и отбросить мысли, которые будут мешать следовать намеченному плану.
Ирина Михнева уточняет, что врач должен помогать ставить реалистичные цели и поддерживать даже минимальные успехи. Новые привычки должны вводиться постепенно, ведь от людей с лишним весом они требуют огромных усилий. Доктору следует помогать пациенту учиться на опыте нарушений и срывов и не фиксировать внимание на ошибках, чувстве вины и стыда. Пациент-центрированный подход подразумевает принцип разделенной ответственности. То, как пациент вовлекается в процесс принятия решения, изменение своего образа жизни, сильнее всего влияет на повышение комплаентности.
Самое важное
Успешное изменение образа жизни предполагает ежедневные усилия, которые трудно даются пациентам. Потому способствовать его изменению важнее, чем просто делиться информацией, что, как и в каких объемах следует есть. Важно также, чтобы пациент сам выбрал из предложенных комплексов упражнений наиболее для него подходящие и сам же придумал, как он будет внедрять их в свою жизнь. Но прежде специалисту во время беседы с пациентом предстоит разобраться, что стоит за килограммами, неправильными пищевыми привычками и как следует изменить образ жизни, чтобы добиться прочного снижения веса.