Об эффективности препаратов говорится очень много, но какая может быть эффективность, если назначенные доктором препараты принимают от силы 15-20% российских пациентов? Чтобы повысить приверженность больного лечению, надо понять, почему так происходит.
Преодоление барьеров
На приверженность пациента лечению и его готовность выполнять предписания врача влияют:
- отношения с врачом,
- длительность консультации врача,
- сопутствующие заболевания,
- степень тяжести болезни,
- сложность режима приема препарата,
- количество и стоимость препаратов,
- побочные эффекты лекарств,
- размеры таблеток,
- длительность лечения,
- обоснованные или необоснованные ожидания, что назначенный препарат обязательно вылечит, проблемы с памятью у пациента, его искаженное представление о заболевании.
Сказываются на готовности принимать лекарства и особенности менталитета. «Например, в странах Центральной Азии считается, что доктор должен назначить инъекции. Таблетки и капли не работают, - рассказывает врач-невролог, психотерапевт, доктор медицинских наук, профессор, создатель и руководитель Центра поведенческой неврологии Института мозга человека имени Н. П. Бехтеревой РАН Леонид Чутко. - Пациент также может считать, что он здоров, и отрицать свое заболевание. Недуг может сулить больному какие-то выгоды. Скажем, он может помочь избежать психологического конфликта, сохранить семью. Женщина больна, и муж остается с ней, потому что не может покинуть семью, когда жена так сильно нуждается в помощи».
Фармакофилия и фармакофобия
Известный психофармаколог Изяслав Лапин считал, что отношение пациента и врача к лекарствам – это одна из характеристик личности и она является определяющим психологическим фактором фармакотерапии. Доктору нужно понимать, как пациент относится к лекарствам.
Можно говорить о двух формах таких отношений – фармакофилии и фармакофобии. С первой более-менее ясно: такие пациенты любят принимать таблетки, главное следить, чтобы они не переусердствовали с лечением и не занимались самодеятельностью. Фармакофобы отвергают прием препаратов вообще. По словам профессора Чутко, главным их аргументом в споре с врачом является утверждение, что лекарства – это химия, а химия – это яд. По статистике, к фармакофобам можно причислить каждого пятого россиянина.
Для них характерна вера в конспирологические теории, предпочтение альтернативной медицины, инъекций и суппозиториев, неприятие жидких и растворимых форм (потому что, по их мнению, они предназначены для детей) и высокий уровень тревожности. При этом, утверждает Леонид Чутко, боязнь лекарств не зависит от количества назначенных препаратов. Фармакофоб считает, что должен справиться с болезнью силой воли. Например, анальгетик принимать не надо – надо перетерпеть. Для такого человека выпить лекарство равнозначно проявлению слабости. К тому же препарат должен приводить к немедленному облегчению, действовать мгновенно, эффективно и навсегда излечивать от недуга. Если проявления заболевания остаются, значит, назначения врача не помогают.
Что делать?
Надо учить врачей общаться с пациентами. «Модель отношений «врач-пациент» влияет на комплаентность и эффективность лечения. Необходимо обсуждать с пациентом тактику лечения, факторы, которые послужили причиной обращения, обозначить уверенность, что все сделано правильно», - рекомендует Чутко. Только в таком случае между врачом и больным может возникнуть доверие, и пациент придет второй раз. Тогда можно будет скорректировать терапию.
Принципы повышения приверженности:
- За один раз дается небольшой объем информации.
- Если это возможно, следует разрешить больному установить свой собственный темп лечения.
- Необходимо избегать неопределенности. Представьте: человек пришел в аптеку, а на прилавке 10 форм данного препарата и 20 дженериков, а ему четко не сказали, что именно нужно принимать. В такой ситуации, вполне возможно, он вообще ничего не купит. Потому врач сразу должен сказать, в какой форме следует принимать препарат, и четко назвать дженерики на тот случай, если оригинала не окажется в продаже.
Помогает наладить отношения с пациентами и так называемое мотивационное интервью. Нужно задавать открытые вопросы, которые дают возможность поделиться своими опасениями, мыслями, заботами. Сначала следует поинтересоваться, что человека беспокоит, затем поощрить его продолжить свой рассказ, спросив, что еще он хотел бы добавить к сказанному, и попросив привести конкретные примеры, когда, скажем, у него болела голова или он почувствовал сильное сердцебиение. Во время разговора врачу необходимо всеми способами демонстрировать свое сопереживание и сочувствие больному: кивать, соглашаться, внимательно слушать. В конце разговора подводится итог: «Таким образом, мы решили, что Вы будете принимать такой-то препарат».
Работа с возражениями
Возможно, пациент будет возражать врачу. Допустим, на вопрос, будет ли больной принимать лекарства, он скажет, что вряд ли. Тут необходимо разобраться в причинах. То ли человека не устраивает режим приема препаратов или тактика лечения, то ли просто он не доверяет доктору, и, может быть, доктор ему не нравится.
Времени на прием отведено мало – всего 12-20 минут. Но у врача всегда есть 90 секунд, чтобы выслушать больного. За это время он многое расскажет. По ходу дела можно задавать наводящие вопросы и подчеркивать свое уважение к пациенту: «Да, это правильный вопрос, я понимаю, что это Вас интересует» или: «Хорошо, что Вы обратили на это внимание». Следует также встать на сторону больного, показать, что врач с ним заодно: «Конечно, это необходимо учесть, да, есть побочные эффекты, я тоже считаю, что это важный побочный эффект». А затем выяснить, что заставляет его сомневаться в эффективности лекарства, и сравнить свои назначения с другими вариантами лечения или с отсутствием такового: «Предположим, Вы не станете принимать этот препарат, тогда начнется…»
«Это нужно обязательно обсуждать с пациентом. Следует успокаивать, поддерживать его: «Да, да, понимаю, хорошо. Да, вы поступили правильно. Конечно, конечно. Не волнуйтесь, время от времени у всех бывают подобные симптомы. Вы правы». Таким образом вы покажете, что не только он страдает от этого заболевания, а его симптомы объяснимы», - настоятельно советует Леонид Чутко. Профессор призывает помочь больному, ведь пациент боится, что вокруг все здоровы, болеет только он один.
Что нам мешает?
Основываясь на данных российского исследования, врач-кардиолог, доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики имени В.С. Моисеева Медицинского института РУДН, член-корреспондент РАН Жанна Кобалава утверждает, что врачи и пациенты не всегда единодушны в ответах на вопрос, что же мешает их полному взаимопониманию.
Сходятся они в том, что на первое место и те, и другие ставят экономические аспекты (стоимость лекарств и лечения, материальное положение пациента), на второе – коррекцию образа жизни, необходимость самоконтроля, регулярного приема лекарств, недостаточную информированность больных о своих недугах.
Дальше их взгляды расходятся. В то время, как врачи выше ставят психологические проблемы пациентов, сами пациенты упоминают о подобных обстоятельствах в последнюю очередь. И если необходимость регулярного посещения врача медики считают малозначимым фактором, то для пациентов эта причина третья по значимости.