Почему болит?

Боль всегда присутствует в нашей жизни. Она субъективна, ею сложно поделиться. Ее не выявить при сканировании тела, невозможно определить с помощью тестов. Почему боль становится хронической? Как врачу общаться с пациентом, который жалуется, что болит буквально все? Как помочь такому больному?

Драйверы боли

Врачи часто сталкиваются с ситуацией, когда пациент сам назначает себе обезболивающее средство. Если оно не помогает, человека посещает мысль, что у него тяжелое заболевание, которое нельзя вылечить. В таком случае высока вероятность развития тяжелой депрессии, говорит врач-невролог, профессор кафедры клинической фармакологии имени Ю.Б. Белоусова ИКМ РНИМУ имени Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук Марина Путилина. 
Что делать доктору? Прежде всего - оценить драйверы боли. Если доктор впервые видит пациента, стоит присмотреться, как он открывает дверь, садится, забрасывает ногу на ногу. Это биомеханика, которую часто принимают за неврологическую симптоматику, тем не менее она может о многом рассказать.
Еще одна проблема - МРТизация всей страны. Кто бы ни пошел делать МРТ, у него обязательно хоть что-нибудь да найдут. Поэтому не стоит направлять пациента на МРТ по любому поводу. Для этого должны быть веские основания и строгие показания. Результаты данного исследования могут стать еще одним драйвером боли. Называется он катастрофизацией. Человек придает огромное значение даже незначительным симптомам, это сказывается на эффективности лечения.
Большую роль играет социальный фактор. Пациент жалуется, что от опиоидов нет эффекта, и слышит в ответ: «А что вы хотите? У вас лишний вес. Как вас лечить? Надо худеть! Иначе ничего не поможет!» Все. Социальный драйвер боли запущен. Человек услышал «ничего не поможет», остальное пропустил мимо ушей. Тревога или депрессия, катастрофизация не заставят себя ждать. Так что доктору следует быть осторожней и следить, что и как он говорит, каким тоном, стоит также следить за своей мимикой и жестами, рекомендует эксперт.

Тревога и депрессия 

Тревога и депрессия способны существенно повлиять на результаты лечения. Тревожный пациент не успеет войти в кабинет врача, как начинает перечислять, у кого он уже побывал, что никто и ничто ему не помогает. Депрессивный пациент считает, что жизнь не удалась. Он вспоминает всех с такими же, как у него симптомами, и постоянно интересуется: «Это же наследственное, да?»
Подходы к лечению тревожного и депрессивного пациента совершенно разные.

Бессонница 

На ранних этапах могут присоединиться еще и когнитивные нарушения, замечает профессор Путилина. Они не связаны с нарушением памяти. Также могут диагностироваться апатия, астенические явления. Все это приводит к еще одному драйверу боли - бессоннице. Обычно пациенты с хронической болью просыпаются в 2-4 часа ночи. Врачу они жалуются на боль в ногах, которая мешает уснуть. Надо объективно оценить болевой синдром и его влияние на сон. В том числе придется узнавать, какие препараты принимает человек. Вызывать бессонницу могут адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и другие препараты. Стоит пересмотреть назначение подобных препаратов и рекомендовать средства, которые не нарушают сон.

Гормональный дисбаланс 

Драйвером боли могут выступать и гормоны. При ожирении, менопаузе соотношение гормонов меняется.
По всем названным причинам пациент с болью требует тщательного обследования. Для него обязательны общий анализ крови и оценка гормонального статуса, убеждена эксперт.

Проблемы с кишечником 

Сейчас модно все беды сваливать на микробиоту. Но тем не менее проблемы с кишечником, изменение его микрофлоры, как ни парадоксально, мешают избавиться от боли. Из-а подобных нарушений меняется всасывание действующего вещества, период полувыведения препарата.

Критерии выбора

Раньше сплошь и рядом пациентам с хронической болью назначали опиоиды. Но примерно 20% больных слабо реагируют на назначенную медикаментозную терапию или не соблюдают режим приема препарата. Сегодня так называемая истинная толерантность к опиоидам достигает катастрофических размеров.
На антидепрессанты не реагируют до 50% пациентов, приводит данные статистики Марина Путилина. К тому же и врачи, и пациенты боятся побочных эффектов. Если врач высказывает опасения, тревога передается пациенту, он отказывается от необходимого ему лекарства.
Так как же лечить?
Прежде всего врач должен предотвратить резистентность к лечению. Надо правильно выбрать препарат, объяснить, как его правильно принимать. Правильным будет лекарство, которое для этого пациента окажется максимально эффективным за счет:

• минимального воздействия на ЖКТ;
• выявления сопутствующей патологии, влияющей на характер боли - например, сахарного диабета.

Резистентность к НПВП при воспалительных болевых состояниях может возникать по разным причинам. В ней могут быть виноваты:

• внешнее воздействие - приверженность лечению, дозировка и частота приема лекарства;
• внутренние причины - недостаточное усвоение действующего вещества, гиперметаболизм (организм слишком быстро его перерабатывает и утилизирует).

Многим пациентам не удается добиться контроля над болью из-за:

• возникновения проблем с ЖКТ;
• гепатоксичности препарата - при использовании парацетамола в дозах, превышающих рекомендованные, возникает риск развития острой печеночной недостаточности;
• невозможности увеличить дозу анальгетиков - высок риск побочных эффектов.

Форма и содержание

Если пациент оценивает свою боль по визуально-аналоговой шкале в 4-7 баллов, можно назначить таблетки. Не помогут таблетки - рекомендуем парентеральные формы. Надо учитывать и возраст больного. Молодым обычно рекомендуют инъекции, но такие формы для работающего человека неудобны. Ему надо выпить препарат один раз и бежать на работу.
Таблетки вряд ли помогут, когда пациент пришел к врачу, уже побывав у доброго десятка его коллег.
НПВП обычно выбирают с учетом обезболивающего эффекта, безопасности, особенно для сердечно-сосудистой системы, удобной фармакокинетики. О ЦОГ-1, ЦОГ-2 и ЦОГ-3 говорится много, но при этом забывается, что за каждой циклооксигеназой и ее механизмом действия стоит конкретный препарат. Именно с конкретным препаратом связаны периоды полувыведения и побочные эффекты, напоминает эксперт. Например, по статистике Российского общества по изучению боли, российские врачи любят такую группу НПВП, как оксикамы. Но оксикамы оксикамам рознь. У всех препаратов разный период полувыведения и, следовательно, разная кратность приема. 
Наиболее удобным для пациента будет оксикам с высоким обезболивающим эффектом, который принимают один раз в сутки. Препарат должен проникать в синовиальную жидкость и минимально влиять на сопутствующую патологию. Идеально, если препарат продается в разных лекарственных формах, и его можно вводить и внутримышечно, и внутривенно, принимать в таблетках или использовать в виде геля. Это дает возможность при разной степени болевого синдрома и разном отношении к нему выбирать способ введения.
Если у препарата есть вся линейка, его можно вводить разными способами, пациенту можно рекомендовать наиболее удобную для него и в его случае лекарственную форму.
Кроме того, страдающему от болевого синдрома человеку эксперт рекомендует кокарнит. Для этого препарата доказан так называемый квадроэффект. Входящий в его состав витамин B₁₂ корректирует когнитивную функцию, что увеличивает обезболивающий эффект. Кокарбоксилаза дает возможность купировать болевые стимулы, никотинамид - это энергокорректор, трифосадеин активирует пуриновую анальгезию.