Инсульт (раньше его называли «апоплексический удар») меняет жизнь не только самого больного, но и всех членов его семьи. Помочь человеку, устоявшему после такого удара, восстановиться – задача не из легких. Это тяжелый, долгий, кропотливый труд, но он способен дать ощутимые результаты.
Проблема инсульта уже давно вышла за рамки отдельных семейных трагедий и обрела государственный масштаб. Ежегодно в России регистрируется порядка полумиллиона новых случаев заболевания, треть из которых заканчиваются летальным исходом. Лишь 1 из 10 выживших пациентов возвращается к трудовой деятельности, ведь по уровню инвалидизации инсульт занимает 1-е место в России. Тем не менее, созданная реабилитационная инфраструктура позволяет людям, перенесшим это тяжелое заболевание, восстановить утраченные функции. О том, как это происходит, рассказывают главный внештатный специалист по медицинской реабилитации Минздрава России, заведующая кафедрой медицинской реабилитации ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, руководитель отдела медициной реабилитации ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА России, Председатель Союза Реабилитологов России, доктор медицинских наук Галина Иванова и старший научный сотрудник ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» Федерального медико-биологического агентства (ФГБУ «ФЦМН» ФМБА России), кандидат медицинских наук Леонид Климов.
Бой с полутенью
То, насколько успешной и быстрой будет реабилитация после инсульта, во многом зависит от скорости реакции и осведомленности самого пациента или его близких, а, возможно, еще и окружающих, оказавшихся случайными свидетелями дебюта опасного заболевания. Важно, только заподозрив инсульт по специальным признакам, знать которые нужно каждому, немедленно вызывать «скорую». Счет идет если не на минуты, то на часы. Если успеть оказать необходимую помощь в первые 4,5 часа после инсульта, можно существенно снизить риск необратимых последствий (а порой даже их избежать). Дело в том, что вокруг пострадавшей зоны мозга все это время сохраняется довольно значительная область «полутени», которая через 4,5 часа необратимо изменяется.
Поэтому еще в реанимобиле бригада скорой связывается со стационаром, оповещая, когда сможет доставить пациента. Госпитализация больных с ОНМК (острым нарушением мозгового кровообращения) сегодня осуществляется, минуя общее приемное отделение. В сосудистом центре (сегодня их в России более 600) пациента срочно осмотрит невролог, после чего больному в любое время суток сделают компьютерную томографию (иногда нужна и МРТ), возьмут анализы крови (на глюкозу, уровень тромбоцитов и др.). По результатам КТ будет понятно, ишемический или геморрагический это инсульт или что-то другое.
В 20-30% случаев тревога бывает ложной и инсульта у пациента с тревожными симптомами не обнаруживается, но у большей части больных диагноз все же подтверждается. Если это геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг, произошедшее из-за разрыва сосуда), нужна операция. При наиболее распространенном ишемическом инсульте (возникающем в 80% случаев) в течение 4,5 часов нужно провести больному тромболитическую терапию. Поскольку эта патология развивается из-за непроходимости сосуда, пациентам внутривенно вводят препараты, рассасывающие тромбы. Если к такому лечению есть противопоказания (это покажут анализы крови), проводится рентген-васкулярная операция (тромбэкстракция).
Команда в сборе
Система медицинской реабилитации после инсульта сегодня имеет четкую структуру и законодательно отрегулирована. Соответствующий приказ был издан еще в начале 2020 года. Кроме того, сейчас создается единая информационная сеть по управлению такой реабилитацией. В восстановительной работе принимает участие мультидисциплинарная команда медиков: невролог, специалист по эргореабилитации, специалист по физической реабилитации, медицинский психолог, медицинский логопед. С их помощью формируется индивидуальная программа медицинской реабилитации пациента. Ее цель - восстановить частично утраченные и компенсировать полностью утраченные функции, а также адаптировать пациента к жизни.
Восстановление после инсульта проходит в три этапа и начинается еще в реанимации. Это пассивная реабилитация, когда движения за больного выполняет специалист, а затем постепенно в процесс включается и сам пациент. Его действия сначала становятся пассивно-активными, а затем активными. Одновременно к этой сложной работе подключаются родственники пациента.
В процессе медицинской реабилитации в помощь специалистам широко используется разнообразное оборудование: начиная от простого (стол Бобата для кинезотерапии, или ходунки и костыли) и до сложного (роботизированная аппаратура с биологической обратной связью и виртуальной реальностью, информационные технологии в виде интерфейсов мозг-компьютер).
Первый этап проходит в неврологическом стационаре и в зависимости от тяжести поражения головного мозга занимает от 1-3 недели. Второй - в реабилитационном стационаре в среднем в течение 14 дней в рамках медицинской помощи по ОМС и 21 дня в рамках медицинской помощи по ВМП. Третий этап может быть уже в условиях дневного стационара, поликлиники или дистанционно.
В рамках высокотехнологичной реабилитации больные могут, например, тренироваться на специальных беговых дорожках с функцией уменьшения веса, а также на эллипсоидах с мышечной стимуляцией и аппаратах с БОС (биологической обратной связью). Такие тренировки способствуют выработке правильного паттерна ходьбы и других движений. Они больше похожи на компьютерные игры с дополненной реальностью. Пациенты в специальном оборудовании управляют лодкой, машиной, идут по оживленной трассе, уклоняясь от встречных людей и велосипедистов, стреляют или бросают шарики. 10-12 таких тренировок, как показали исследования, улучшают баланс, увеличивают ширину шага и амплитуду движений, облегчают коммуникацию, повышают мотивацию к выздоровлению, снижают у пациента тревогу и депрессию.
Оковы тяжкие падут
Третий этап реабилитации может проходить также дома. Существует масса методик, как проводить восстановление в домашних условиях. Среди факторов, влияющих на успех, выделяют: правильный выбор схемы лечения и поставленной цели, а также верно выбранное время начала терапии, преемственности видов лечения и реабилитации.
Одно из главных условий – активное участие в восстановлении своего здоровья самого пострадавшего от инсульта. Но зачастую этому препятствует явление, называемое спастичностью. С ней сталкиваются многие пациенты, перенесшие инсульт. Это осложнение может проявиться не сразу. Спастичность сковывает движения, что сильно снижает потенциал восстановления, поскольку существенно осложняет выбор реабилитационных методик. К тому же она часто вызывает боль, провоцируя появление у пациента появление боязни совершать любые движения.
Повышенный тонус в конечностях может вызывать: боль, дискомфорт, нарушение функции конечностей, а также пролежни и контрактуры. Во всех подобных случаях необходимо специализированное лечение. Спастичность лечится медикаментозно, с помощью ЛФК, массажа, ношения специальных ортезов, кинезиотейпирования (наклеивания по определенным схемам лечебных пластырей), а также благодаря БТА-терапии (ботулинотерапии - уколов ботулотоксина в определенные мышцы).
Комплексная реабилитация
Выбор метода зависит от локализации поражения и степени его выраженности, а также от поставленной в этот момент конкретной цели лечения. БТА-терапия применяется еще с 80-х годов прошлого века. Доказано, что ее включение в программу реабилитации на 60% эффективнее снижает у пациентов мышечный тонус по сравнению с базовой терапией, особенно если ботулинотерапия сопровождается специальными тренировками, направленными на профилактику возникновения спастичности в будущем. Причем для начала такого лечения не важен срок давности заболевания. Даже если инсульт произошел несколько лет назад, спастичность хорошо поддается лечению этим комплексным методом. Количество курсов не ограничено, интервал между ними должен быть не меньше двух месяцев.