Как не попасть в ловушку сахарного диабета?

Пациентов с сахарным диабетом второго типа в мире становится все больше. По прогнозам, к 2030 году их будет 643 миллиона. С учетом всех обстоятельств диабет второго типа уже называют основным драйвером роста смертности. Как изменить ситуацию?

В России ежегодная смертность, связанная с диабетом, последние 10 лет была на уровне 4-5 млн человек. В 2021 году она поднялась до 6 млн 700 тысяч смертей – 12,2% от общей смертности. Частично это можно объяснить ковидом, но только частично. Специалисты уверены: лечение диабета начинается слишком поздно, когда диагноз уже поставлен. Но заболеванию предшествует стадия преддиабета. И назначенная уже на этом этапе терапия может повернуть события вспять и помочь избежать самых серьезных последствий.

5 фактов о преддиабете

Врач-эндокринолог, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии РМАНПО, доктор медицинских наук, профессор Александр Аметов перечисляет самые важные факты о преддиабете, которые должны знать все:

1. Преддиабет – заболевание, которое по значениям гликированного гемоглобина занимает промежуточное положение между нормальными показателями и сахарным диабетом.
2. Имеет четкие диагностические критерии: нарушение гликемии натощак и/или толерантности к глюкозе.
3. У 11% пациентов, которым поставлен диагноз «преддиабет», в течение года развивается сахарный диабет второго типа.
4. В России с преддиабетом живут 20,7 млн человек – это 19,3% взрослых.
5. Преддиабет значительно повышает риск развития макро- и микрососудистых осложнений. Причем фатальных, из-за которых люди умирают.

Сосудистые осложнения, предупреждает врач-эндокринолог, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии лечебного факультета и ФПДО МГМСУ имени А.И. Евдокимова, доктор медицинских наук, профессор Ашот Мкртумян, часто появляются уже на этапе преддибета и диагностируются раньше, чем основное заболевание, то есть преддиабет. Сохранению здоровья могут способствовать ранняя диагностика и терапевтическое вмешательство еще на этапе формирования инсулинорезистентности.

Как он формируется

Профессор Аметов говорит, что к преддиабету приводит наследственный или приобретенный дефицит инсулина и инсулинорезистентность на фоне центрального абдоминального висцерального ожирения. Из-за ожирения усиливается биосинтез триглицеридов и задолго до постановки диагноза появляется гипергликемия. Ухудшается утилизация глюкозы, за счет повышения уровня триглицеридов появляется дислипидемия. Также на фоне ожирения увеличивается содержание в организме свободных жирных кислот. Диагноза еще нет, потому никто об этом даже не подозревает.
Дальше увеличивается риск сосудистых осложнений, различных тромброэмболий, развивается эндотелиальная дисфункция.
Ранняя диагностика и вмешательство на этапе формирования инсулинорезистентности могут способствовать сохранению метаболического здоровья

Диагностические критерии и последствия

Раньше преддиабетом считали только нарушенную толерантность к глюкозе, сообщает врач-эндокринолог, заведующая кафедрой эндокринологии лечебного факультета РНИМУ имени Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Демидова. Сегодня диагностическими критериями являются также и гиперкгликемия натощак, и повышенный уровень гликированного гемоглобина. Причем последний может вообще не укладываться в критерии ни гипергликемии натощак, ни нарушенной толерантности к глюкозе.
Как же определить преддиабет? Глюкозотолерантный тест довольно сложен, занимает по крайней мере 2 часа и не вызывает энтузиазма у пациентов. В России диагноз в большинстве случаев базируется на показателях уровней глюкозы плазмы крови, взятой натощак, или гликированного гемоглобина. Если уровень глюкозы в капиллярной крови натощак выше 6 ммоль/л, это говорит о начале преддиабета (при заборе крови из вены нормальными считаются показатели до 6,1 ммоль/л). Гликированный гемоглобин (HbA1c) — количество гемоглобина, необратимо связанного с глюкозой. Образование такой связи занимает много времени, поэтому уровень гликированного гемоглобина позволяет оценить показатели глюкозы крови за три месяца. Норма – не больше 4-6%. На нарушение толерантности к глюкозе указывает уровень HbA1c в пределах 6,0-6,5%.
На данном этапе в организме начинаются важные физиологические изменения. По словам профессора Аметова, это не только история про повышение уровня сахара в крови, но и про опасные для жизни последствия. При повышении гликированного гемоглобина масса бета-клеток, производящих снижающий уровень глюкозы инсулин, уменьшается на 40%. Когда же установят диагноз, этот показатель снизится на 60% и разовьется прекардиоренальный метаболический синдром. Инсулин не только доставляет к внутренним органам глюкозу  и утилизирует ее, но и влияет на жировой обмен, рост клеток, запуск более 100 генов. Дефицит инсулина, таким образом, становится серьезнейшей проблемой.
Прекардиоренальный метаболический синдром влечет за собой повышение уровней низкоэнергетических жирных кислот, интерлейкина 6, резистина и нарастание жировой ткани. В мышцах снижается утилизация глюкозы, откладывается гликоген, в печени активизируется фибриноген, в сосудах начинают формироваться тромбы.
События могут развиваться и по другому пути. На гипергликемию работающие бета-клетки способны моментально ответить производством огромного количества инсулина (гиперинсулинемией). Это еще более серьезный фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем просто повышение уровня инсулина в небольших пределах. В итоге гиперинсулинемия, гипергликемия и инсулинорезистентность могут привести к сердечной недостаточности и хронической болезни почек.
Есть и еще один важный простой параметр, который отражает запасы висцерального жира (висцеральное жировое депо) – окружность талии. Если она более 94 см у мужчин и 80 см у женщин – висцеральное жировое депо меняет свои функции. Здоровый метаболический профиль тесно связан с жировой тканью, информирует профессор Демидова. Доказано, что именно на этом уровне формируются самые негативные последствия. Ведь жировые клетки участвуют и в эндокринной регуляции, и в иммунном ответе. Жировая ткань – мощный гормонопроизводящий орган. Об этом следует помнить.

Факторы риска

Ими являются:

• возраст старше 45 лет;
• избыточная масса тела и ожирение (ИМТ выше 25 кг/м²);
• семейный анамнез – родители, братья, сестры с сахарным диабетом второго типа;
• рождение крупного ребенка в анамнезе;
• гипертония – больше 140х90 мм рт. ст.;
• привычно низкая физическая активность;
• холестерин липопротеинов высокой плотности меньше 0,9 ммоль/л или уровень триглицеридов больше 2,82 ммоль/л;
• синдром поликистозных яичников;
• сердечно-сосудистые заболевания.

Тактика лечения

Если у пациента диагностировано ожирение, не надо дожидаться, когда к этому диагнозу добавится еще пара-тройка недугов. Надо начинать лечить это состояние, рекомендует профессор Демидова. Сначала необходимо выявить факторы риска, затем дать пациенту рекомендации по изменению образа жизни: диете, повышению физической нагрузки и снижению веса. Кстати, профессор Мкртумян приводит данные исследования, согласно которым высокая приверженность терапии наблюдается как раз у пациентов, получивших подобную консультацию.
Чаще всего, конечно, только изменением образа жизни не обойтись. Приходится подключать медикаментозную терапию. И здесь важно понять, кто из тех, кому диагностирован преддиабет, нуждается в ней в первую очередь. Чтобы сориентироваться, Татьяна Демидова предлагает отнести пациента к одной из пяти групп риска:

1. Очень низкий риск – вес в норме, хорошая чувствительность к инсулину, адекватная секреция инсулина, преимущественно нарушенная толерантность к глюкозе.
2. Низкий риск – избыточная масса тела, средняя чувствительность к инсулину, нормальная секреция инсулина, преимущественно нарушенная толерантность к глюкозе.
3. Средний риск – ожирение, хорошая чувствительность к инсулину, преимущественно нарушенная толерантность к глюкозе.
4. Высокий риск – ожирение, очень низкая чувствительность к инсулину, низкая секреция инсулина, преимущественно преддиабет, выше среднего генетический риск сахарного диабета второго типа, нарушенная толерантность к глюкозе, выраженный гепатоз.
5. Очень высокий риск – висцеральное ожирение, нефропатия. Негативный сценарий продолжительности жизни.

Группы среднего, высокого и очень высокого риска требуют активного лечения и мониторинга состояния.
На первом месте в терапии стоит всем знакомый метформин – препарат, помогающий снижать вес и уровень глюкозы в крови. Можно также рекомендовать пиоглитазон и субетту. Первый используется в качестве монотерапии или в комбинации с производными сульфонамидов, метформином или инсулином при отсутствии эффекта от диетотерапии, физических упражнений и монотерапии одним из вышеперечисленных средств. Второй препарат является комплексным, повышает чувствительность тканей к инсулину и нормализует функцию эндотелия сосудов.